Trajtimi i gastropatisë NSAID. Gastropatia NSAID: gjendja e problemit. Trajtimi i gastropatisë së induktuar nga NSAID

Irina Aleksandrovna Zborovskaya - Drejtoreshë e Institucionit Buxhetor Federal Shtetëror "Instituti Kërkimor i Reumatologjisë Klinike dhe Eksperimentale" të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesoreshë e Departamentit të Terapisë Spitalore me një kurs të Reumatologjisë Klinike, Fakulteti i Trajnimit të Avancuar për Mjekët, Volgo Universiteti Shtetëror i Mjekësisë, Doktor i Shkencave Mjekësore. Trajtimi i gastropatisë së shkaktuar nga medikamentet anti-inflamatore josteroide (NSAIDs) është jo vetëm një problem urgjent, por edhe një detyrë e vështirë, pasi shumica e pacientëve nuk arrijnë të ndalojnë marrjen e NSAID për shkak të rrezikut të lartë të përkeqësimit të sëmundjes themelore për të cilën pacienti është. duke i marrë në mënyrë sistematike. Në taktikat e menaxhimit të pacientëve të tillë që janë diagnostikuar me komplikime gastroduodenale ose kanë faktorë rreziku për NSAID - gastropati, mund të dallohen dy qasje të ndërlidhura:

1. Optimizimi i përdorimit të NSAIDs
2. Terapia antiulceroze, e cila duhet të kryhet në mënyrë të ndryshme, në varësi të faktit nëse synon parandalimin ose trajtimin e gastropatisë NSAID.

Aktualisht, në praktikën e trajtimit të pacientëve që vuajnë nga sëmundje të ndryshme (sistemi muskuloskeletor dhe indi lidhor, të ashtuquajturat sëmundje "reumatike", osteokondroza, osteoartriti, spondiliti ankilozant, përdhes, etj.), medikamentet antiinflamatore josteroide (NSAIDs) përdoren gjerësisht.

Një nga këto barna është acidi acetilsalicilik (ASA), i cili përdoret për të ulur temperaturën dhe për të përmirësuar gjendjen e përgjithshme të pacientëve me shumë sëmundje (për qëllime parandaluese, ilaçi shpesh përshkruhet për sëmundje koronare të zemrës). Janë të njohura cilësi të tjera pozitive të ASA, të cilat përcaktojnë përdorimin e tij në trajtimin e disa sëmundjeve. Në veçanti, dihet se edhe marrja e parregullt e ASA redukton me 90% incidencën e kancerit të ezofagut të lidhur me ekspozimin ndaj kimikateve të ndryshme. Marrja sistematike e ASA në doza të rekomanduara zakonisht për parandalimin e sëmundjeve kardiovaskulare zvogëlon rrezikun e zhvillimit të kancerit të zorrës së trashë dhe rektalit. Megjithatë, ky efekt pozitiv i ASA shfaqet vetëm 10 ose më shumë vite pas fillimit të marrjes së këtij bari. Ka vëzhgime të njohura të disa studiuesve që tregojnë se përdorimi i NSAID-ve për më shumë se 5 vjet zvogëlon rrezikun e zhvillimit të adenomave kolorektal, gjë që konfirmon hipotezën e një efekti të caktuar mbrojtës të NSAID-ve.

Ndër arsyet domethënëse të përdorimit të gjerë të NSAID-ve në trajtimin e pacientëve, mund të përmendet prevalenca e lartë e shumë sëmundjeve (neuriti, nevralgjia me origjinë të ndryshme, spondilititi ankilozant, artroza, artriti reumatoid, osteokondroza, etj.) dhe efektiviteti i lartë. përdorimi i NSAID-ve në trajtimin e këtyre sëmundjeve (si agjentë simptomatikë, pa të cilët trajtimi i suksesshëm i pacientëve është shpesh i pamundur). Shumë njerëz shpesh marrin NSAID pa ndonjë mbikëqyrje mjekësore. Disa studiues vlerësojnë se NSAID-të pa recetë përdoren 7 herë më shpesh sesa rekomandohet nga një mjek; Është veçanërisht i popullarizuar në mesin e pacientëve me ASA. Kjo vlen kryesisht për të moshuarit dhe njerëzit e moshuar (më shumë se 40-45%).

Gastropatia NSAID(gastropatia josteroidale). Një sindromë specifike e lidhur zakonisht me trajtimin e pacientëve me NSAID është gastropatia NSAID, e manifestuar kryesisht nga dëmtimi i stomakut (zakonisht antrumi i tij) dhe disi më rrallë, duodeni me shfaqjen e eritemës, erozionit dhe/ose ulçerës, e cila ka tërhoqi gjithnjë e më shumë vëmendjen e studiuesve vitet e fundit.

Faktorët kryesorë të rrezikut për zhvillimin e gastropatisë NSAID janë mosha e vjetër, një histori e sëmundjes së ulçerës peptike dhe gjinia mashkullore. Njëfarë rëndësie në shfaqjen e gastropatisë NSAID i jepet edhe faktorëve të tillë si kohëzgjatja e pacientëve që marrin NSAID, trajtimi i njëkohshëm i pacientëve me disa NSAID dhe rritja e dozave të tyre. Ekziston një "varësi" e konsiderueshme midis përdorimit të NSAID-ve dhe shtrimit urgjent të mëvonshëm të pacientëve për sëmundjet e traktit të sipërm gastrointestinal. Në të njëjtën kohë, gratë shtrohen më shpesh në spitale; dhe pjesa e tyre në krahasim me meshkujt rritet me moshën.

Aspektet patogjenetike të gastropatisë NSAID. Tani dihet se NSAID-të frenojnë enzimën ciklooksigjenazë (COX), e cila rezulton në një bllokim të sintezës së prostaglandinës në mukozën gastrointestinale. Kjo enzimë ka dy izomere - COX-1 dhe COX-2. Besohet se COX-1 është një enzimë që rregullon sintezën e prostaglandinave të përfshira në citoproteksionin, rregullimin e tonit vaskular dhe procese të tjera; kjo enzimë nxit edhe formimin e prostaciklinës, e cila siguron vetitë citoprotektive të mukozës gastrike. COX-2, një enzimë e lidhur më ngushtë me sintezën e prostaglandinave në zonën inflamatore, ndikon në aktivizimin e procesit inflamator. Efekti anti-inflamator i NSAID-ve varet nga frenimi i COX-2, shfaqja e efekteve anësore varet nga frenimi i COX-1.

Aktualisht, dihen më shumë se 35 emra të NSAID-ve të ndryshme. Disa ndryshime në strukturën kimike të NSAID-ve nuk ndikojnë në mekanizmin themelor të veprimit të tyre. Të gjithë NSAID-të karakterizohen nga aftësia për të penguar sintezën e prostaglandinave, efektet kryesore fiziologjike të të cilave janë: stimulimi i sekretimit të bikarbonateve mbrojtëse dhe mukusit, aktivizimi i proliferimit të qelizave në proceset e rigjenerimit normal dhe rritja e fluksit lokal të gjakut në mukozën. cipë. NSAID-të mund të kenë një efekt patologjik (që ndryshon në thellësinë e lezionit) në gjendjen e mukozës së stomakut dhe duodenit. Në veçanti, sipas disa studiuesve, midis NSAID-ve, sipas rezultateve të një rishikimi sistematik të studimeve epidemiologjike: ibuprofeni (Brufen) shoqërohet me një rrezik më të ulët në krahasim me diklofenakun (ortofen, voltaren); Azapropazoni, tolmetina, ketoprofeni dhe piroksikami kanë një rrezik më të lartë të komplikimeve gastrointestinale, ndërsa indometacina (metindol), naprokseni zënë një pozicion të ndërmjetëm. Megjithatë, rritja e dozës së njërit prej këtyre barnave (veçanërisht ibuprofenit) çon në komplikime më të shpeshta.

Efekti i NSAID-ve të ndryshme në formimin e ulcerave dhe erozioneve në stomak dhe duoden varet nga shkalla e efektit të tyre frenues në një ose një izomer tjetër. Në shfaqjen e ulcerave dhe erozioneve luajnë një rol edhe faktorë të tjerë që kontribuojnë në formimin e tyre (çekuilibri midis faktorëve të agresionit dhe mbrojtjes, duke përfshirë uljen e prodhimit të mukusit dhe bikarbonateve, uljen e intensitetit të rrjedhjes së gjakut, etj. ). Faktorët kryesorë të agresionit më së shpeshti përfshijnë ekspozimin ndaj acidit klorhidrik, pepsinës, fosfolipideve, një sërë barnash (përfshirë NSAIDs), alkoolit, duhanit, etj.; ndaj faktorëve mbrojtës - sekretimi i mukusit dhe bikarbonateve nga mukoza e stomakut, furnizimi me gjak etj.

Përdorimi i shpeshtë i NSAID-ve në trajtimin e pacientëve me sëmundje të ndryshme, shpesh nevoja për të zgjatur, përfshirë përdorimin e vazhdueshëm ose periodik të këtyre barnave, së bashku me efektet e mundshme patologjike në organe të ndryshme të njeriut, është një nga faktorët kryesorë që çojnë në efekte të ndryshme anësore. duke përfshirë dëmtimin e mëlçisë, veshkave dhe lëkurës me shfaqjen e simptomave klinike përkatëse.

Erozioni i stomakut dhe duodenit i shoqëruar me përdorimin e NSAID-ve shpesh nuk manifeston simptoma klinike ose pacientët përjetojnë vetëm dhimbje të lehta, të rastësishme në rajonin epigastrik dhe/ose çrregullime dispeptike, të cilave pacientët shpesh nuk i kushtojnë rëndësi dhe për këtë arsye nuk kërkoni mjekim për ndihmë mjekësore.

Në disa raste, pacientët mësohen aq shumë me dhimbjet dhe shqetësimet e vogla të barkut, saqë kur shkojnë në klinikë për sëmundjen e tyre themelore, as nuk i raportojnë te mjeku (sëmundja themelore i shqetëson pacientët shumë më tepër). Natyrisht, pra, në pacientët që vizitojnë klinikat ambulatore për ekzaminim dhe trajtim për sëmundjen themelore, shpesh nuk është e mundur të identifikohen simptoma klinike që konsiderohen karakteristike për sëmundjet e traktit të sipërm gastrointestinal. Me sa duket, kjo shpjegohet edhe me faktin se NSAID-të zvogëlojnë intensitetin e simptomave të lezioneve gastrointestinale për shkak të efektit të tyre analgjezik lokal dhe të përgjithshëm.

Nuk është vendosur një korrelacion i saktë midis pranisë dhe ashpërsisë së lezioneve patologjike fokale të stomakut dhe duodenit (erozioni dhe ulçera) të shoqëruara me trajtimin me NSAID dhe simptomat e këtyre sëmundjeve. 45-55% e pacientëve me lezione erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit nuk kanë asnjë simptomë që tregon dëmtim të këtyre organeve. Një pjesë e konsiderueshme e pacientëve që marrin NSAID mund të përjetojnë dhimbje në rajonin epigastrik dhe/ose piloroduodenal dhe/ose çrregullime dispeptike në mungesë të ndonjë ndryshimi patologjik fokal në stomak dhe duoden.

Një studim i pacientëve që marrin NSAID dhe të shtruar në spital për trajtim të mëtejshëm tregoi se në pacientët që ankohen për dhimbje barku dhe/ose çrregullime dispeptike, dhimbje në rajonin epigastrik vërehet në 75% të rasteve; Simptomat dispeptike më të shpeshta janë urthi (44,2%), nauzea (37,2%) dhe gulçimi (35,7%), më rrallë - të vjellat (5,7%).

Manifestimet më të zakonshme dhe të rrezikshme të gastropatisë NSAID janë formimi i ulcerave të stomakut dhe duodenale (këto të fundit zhvillohen 2 herë më rrallë); shfaqja e tyre, së bashku me përparimin e sëmundjes, mund të çojë në gjakderdhje, depërtim dhe perforim të ulcerave, stenozë të duodenit dhe stomakut, të cilat janë të mundshme në 1-2% të rasteve. Relativisht shpesh, simptomat e para klinike të një pacienti që ka lezione erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit janë shfaqja e gjakderdhjes së vogël ose të rëndë, dobësia, djersitja, zbehja e lëkurës, të vjellat dhe melena. Kjo duket se është kryesisht për shkak të efektit analgjezik të vetë NSAID-ve. Shumë më rrallë, pacientët me lezione erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit të shoqëruar me NSAID përjetojnë dhimbje të forta në rajonin epigastrik dhe çrregullime dispeptike. Më shpesh ato zhvillohen te pacientët me ulçera të thella.

Sipas disa vëzhgimeve, gjakderdhja gastrointestinale zhvillohet në më shumë se gjysmën e pacientëve që marrin NSAID. Sipas studiuesve të tjerë, përdorimi i NSAID-ve në trajtimin e pacientëve lidhet drejtpërdrejt me incidencën e gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal.

Ekzistojnë gjithashtu dëshmi se terapia afatgjatë me ASA shoqërohet me një rritje të konsiderueshme të incidencës së gjakderdhjes gastrointestinale. Nuk ka asnjë provë të qartë se ulja e dozës së ASA ose përdorimi i formave të modifikuara të dozimit mund të zvogëlojë incidencën e gjakderdhjes gastrointestinale. Janë bërë përpjekje të përsëritura për të krijuar NSAID që nuk do të kishin një efekt kaq të theksuar dëmtues në mukozën e traktit gastrointestinal. Kështu, shpresat e mëdha u shoqëruan me krijimin, në veçanti, të ASA me një shtresë enterike dhe në formë tampon. Megjithatë, doli se marrja e dozave edhe të vogla të kësaj forme të ASA rrit rrezikun e gjakderdhjes masive gastrointestinale. Supozimi se këto forma janë më pak të rrezikshme në krahasim me ASA të rregullta është me sa duket i gabuar.

Marrja e NSAID-ve dhe mosha e vjetër, sipas vëzhgimeve të studiuesve të tjerë, janë faktorë rreziku për gjakderdhjen nga ulçera e stomakut, ndryshe nga infeksioni "i izoluar". Helicobacter pylori(NR). Kur përdorni NSAID tek të moshuarit, ekziston një rrezik i shtuar i gjakderdhjes nga ulcerat gastrike të lidhura me infeksionin HP, gjë që sugjeron një ndërveprim të mundshëm midis këtyre faktorëve. Megjithatë, në pleqëri dhe pleqëri, gjasat për gjakderdhje dhe perforim rriten. Zhvillimi i gjakderdhjes në pacientë të tillë mund të lehtësohet nga sëmundjet shoqëruese të sistemit kardiovaskular dhe mëlçisë, si dhe trajtimi i njëkohshëm me barna kortikosteroide dhe antikoagulantë.

Sipas vëzhgimeve tona, shfaqja e gjakderdhjes në pacientët e trajtuar me NSAID është e mundur në periudha të ndryshme që nga fillimi i përdorimit sistematik të barnave anti-inflamatore josteroide për sëmundjen themelore, shpesh edhe me doza të vogla të këtyre barnave, pavarësisht nga gjendja e funksionit acidformues të stomakut dhe kontaminimi i mukozës me stomakun NP. Rreziku më i madh i gjakderdhjes vërehet në muajin e parë të trajtimit të pacientëve me NSAID, një rrezik pak më i ulët më vonë (gjatë vitit të parë). Pastaj trupi i pacientit "përshtatet" disi dhe gjasat e gjakderdhjes zvogëlohen (përse ndodh kjo është ende e paqartë). Me sa duket, mukoza e stomakut dhe duodeni në disa pacientë mund të fitojë njëfarë rezistence ndaj efekteve të dëmshme të NSAID-ve.

Rezistenca më e madhe e mukozës së stomakut dhe duodenit ndaj efekteve dëmtuese të NSAID-ve, me rritjen e kohëzgjatjes së përdorimit të tyre nga pacientët, dëshmohet në një farë mase nga faktet e mëposhtme.

• Më shpesh, lezionet erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit vërehen në vitin e parë nga fillimi i përdorimit sistematik të NSAID nga pacientët (73.3%), më rrallë në periudhat e mëvonshme (26.7%) - nga një vit në 10 vjet.
• Nuk ka tendencë për të rritur frekuencën e ndotjes me HP të mukozës së stomakut pasi kohëzgjatja e pacientëve që marrin NSAID rritet. Ulja e shpeshtësisë dhe intensitetit të dhimbjes në rajonin epigastrik dhe çrregullimeve dispeptike.
• Rritje më pak e theksuar në proceset e peroksidimit të lipideve në krahasim me pacientët me ulçerë peptike.
• Frenim më pak i rëndësishëm i sintezës së prostaglandinës (krahasuar me pacientët me ulçerë peptike), gjë që tregon më pak dëmtim të barrierës mukozale.

Trajtimi i ulçerës gastrike dhe duodenale të shoqëruar me NSAID

Vëzhgimet tregojnë se vitet e fundit, për trajtimin e pacientëve me gastropati NSAID, në spitalet gastroenterologjike janë pritur kryesisht pacientë me ulçerë stomaku dhe më rrallë me ulçerë duodenale të shoqëruar me NSAID.

Para se të përshkruani NSAID (veçanërisht primare) për sëmundjen themelore, është e nevojshme të zbuloni praninë ose mungesën e një historie të ulçerës peptike. Kjo sëmundje është një kundërindikacion relativ për përdorimin e NSAIDs. Në raste të dyshimta, indikohet ekzaminimi endoskopik i ezofagut, stomakut dhe duodenit (EGD) (Pentax, EXERA, Olimpus). Identifikimi i një ulçere ose deformimi ulceroz cikatrial të stomakut dhe duodenit (duke marrë parasysh historinë mjekësore) bazuar në rezultatet e endoskopisë dhe/ose ekzaminimit me rreze x (para trajtimit të pacientëve me NSAID) tregon praninë e një ulçere peptike në pacientin.

Këshillohet që të përshkruhen NSAID pas ngrënies, nëse është e mundur, duke përjashtuar përdorimin e tyre të kombinuar me ilaçe të tjera që kanë një efekt patologjik në mukozën e traktit tretës. Indikacionet për ekzaminimin endoskopik të traktit të sipërm gastrointestinal, duke përfshirë ezofagun:

• shfaqja e dhimbjes së barkut dhe çrregullimeve dispeptike gjatë trajtimit të pacientëve me NSAID;
• Mungesa e ankesave në pacientët, veçanërisht pacientët e moshuar dhe të moshuar, të cilët kanë marrë sistematikisht NSAID për një kohë të gjatë.

Nëse zbulohen lezione fokale të ezofagut, stomakut dhe duodenit, përfshirë ezofagitin refluks, para trajtimit kryhet një ekzaminim endoskopik kontrollues i ezofagut, stomakut dhe duodenit (Pentax, EXERA, Olimpus). Këshillohet që të kryhen ekzaminime endoskopike kontrolluese në pacientët që kanë filluar të trajtohen sistematikisht me NSAID në periudhat e mëposhtme: një muaj nga fillimi i marrjes së NSAID dhe më pas një herë në vit. Zbulimi i erozioneve dhe ulçerave të stomakut dhe duodenit gjatë ekzaminimit endoskopik gjatë trajtimit të pacientëve me NSAID kërkon sqarimin e taktikave të trajtimit të pacientëve (duke marrë parasysh praninë dhe sëmundjen themelore).

Përvoja tregon se në trajtimin e pacientëve me gastropati NSAID, rezultatet pozitive në trajtimin e sëmundjes themelore, si dhe shpeshtësia e efekteve anësore dhe komplikimeve të mundshme, varen kryesisht nga doza e këtyre barnave, koha e përdorimit të tyre dhe individuale. toleranca nga pacientët. Përdorimi i NSAID-ve në doza më të ulëta në trajtimin e pacientëve zvogëlon gjasat e efekteve anësore dhe komplikimeve.

Në mënyrë tipike, kur trajtohen pacientët me lezione erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit të shoqëruar me NSAID, kur pacientët detyrohen të vazhdojnë të marrin NSAID, ato bazohen në dy parime:

• anulimi i barit të përshkruar ose zëvendësimi i tij me një tjetër NSAID që është më pak "ulcerogjen";
• përshkrimi i barnave, përdorimi i të cilave ndihmon në eliminimin e dhimbjeve dhe çrregullimeve dispeptike, dhe nëse zbulohen erozione dhe ulçera, atëherë shërimi i tyre.

Për pacientët me ulçerë gastrike ose duodenale ose ata me një histori të ulçerës peptike, si dhe pacientët e moshuar dhe senile, NSAID indikohen vetëm në rastet kur opsionet e tjera të trajtimit janë joefektive. Nëse ndodhin erozione dhe ulçera të stomakut dhe duodenit në pacientët që marrin NSAID, nëse është e mundur, këshillohet që të ndërpriten këto barna dhe të përshkruhet trajtimi "anti-ulçerë". Në rastet kur NSAID-të nuk mund të ndërpriten, këshillohet, nëse gjendja e pacientëve e lejon, të zvogëlohet doza e këtyre barnave ose të transferohen pacientët në barna më pak "ulcerogjene". Kohët e fundit, shpesh është propozuar përdorimi i paracetamolit (daleron, calpol, sanidol, efferalgan) për këtë qëllim.

Për të eliminuar manifestimet klinike që konsiderohen karakteristike për lezionet e stomakut dhe duodenit, dhe për të shëruar erozionet, si dhe për të parandaluar shfaqjen e tyre, aktualisht ofrohen ilaçe të ndryshme: më shpesh - misoprostol (Cytotec), antagonistët e receptorit H2-histamine (ranitidine, famotidina. ) dhe frenuesit e pompës protonike (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol), barna antacid (almagel neo, fosfalugel, talcid, maalox, rennie, magalfil, etj.).

Këshillimi i përdorimit të misoprostolit, antagonistëve të receptorit H2-histamine dhe frenuesve të pompës protonike në trajtimin e lezioneve erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit dëshmohet nga faktet e mëposhtme. Misoprostol shtyp sekretimin e acidit dhe pepsinës nga stomaku, rrit sasinë e mukusit dhe densitetin e xhelit të mukozës, rrit sekretimin e bikarbonateve dhe përmirëson furnizimin me gjak në mukozën e stomakut, promovon restaurimin e qelizave të mukozës gastrike dhe zvogëlon Difuzioni i kundërt i joneve të hidrogjenit, i cili është një nga vetitë citoprotektive të misoprostolit. Frenuesit e pompës protonike dhe antagonistët e receptorit H2-histamine pengojnë formimin e acidit në stomak dhe kanë disa efekte citoprotektive.

Në mënyrë tipike, këto barna përshkruhen si monoterapi dhe në doza të zakonshme terapeutike: misoprostol 200 mcg 4 herë në ditë, ranitidinë (acidex, acylok, gistac, zantac, zoran, ranitin) 150 mg 2 herë në ditë ose famotidine (gastrosidine, quamadelfami, , ulceran, famonite, famocid) 20 mg 2 herë në ditë (ose 300 mg ose 40 mg, përkatësisht, një herë në ditë), omeprazol (Losec, Omizak, etj.), Rabeprazol (Pariet) ose esomeprazol (Nexium) gjithashtu përkatësisht, 20 mg 2 herë në ditë. Gjatë periudhës së shërimit të ulcerave të stomakut dhe duodenale, efektiviteti i frenuesve të pompës protonike në këto doza është pak më i lartë.

Avantazhi i antagonistëve të receptorit H2-histamine dhe frenuesve të pompës protonike ndaj misoprostolit (Cytotec), sipas vëzhgimeve tona, është eliminimi më i shpejtë i dhimbjes në rajonin epigastrik dhe/ose piloroduodenal dhe urthit, si dhe tolerueshmëria më e mirë e këtyre barnave nga pacientët. . Kur marrin misoprostol, disa pacientë vërejnë një ndjesi djegieje afatshkurtër prapa sternumit (përgjatë ezofagut) dhe në rajonin epigastrik.

Siç kanë treguar vëzhgimet tona, në trajtimin e pacientëve me ulçera gastrike dhe duodenale të shoqëruara me NSAID-të, gjenerikët e omeprazolit (Losec, Omizak, Gastrozol, Omez, Omitox, Ultop) gjithashtu kanë një efekt pozitiv.

Informacioni i dhënë në literaturë në lidhje me efektivitetin e një ilaçi të veçantë në trajtimin e pacientëve me erozione dhe ulçera të stomakut dhe duodenit të shoqëruar me NSAID zakonisht bazohet në rezultatet e trajtimit të pacientëve me dozat "standarde" të mësipërme të këtyre barnave. Rritja e dozës së famotidinës në 40 mg 2 herë në ditë, siç kanë treguar vëzhgimet tona, mund të rrisë efektivitetin e trajtimit për pacientë të tillë. Në shumicën e pacientëve, kjo dozë e famotidinës jo vetëm që nxit shërimin, por gjithashtu ndihmon në parandalimin e shfaqjes së ulcerave dhe erozioneve të lidhura me NSAIDs.

Prania e dhimbjes intensive në rajonin epigastrik, çrregullime dispeptike dhe/ose ulçera të mëdha të stomakut dhe duodenit, sipas vëzhgimeve tona, shërben si një tregues për trajtimin kompleks medikamentoz të pacientëve - përdorimi i kombinuar i misoprostolit me antagonistët e receptorit H2-histamine. , antacidet ose frenuesit e pompës protonike (në doza terapeutike). Vëzhgimet tona na lejuan të vërtetojmë se misoprostol (Cytotec) 400 mcg 4 herë në ditë në kombinim me ranitidinë 300 mg ose famotidinë (Quamatel) 40 mg një herë në ditë është më efektiv në trajtimin e ulçerës gastrike dhe duodenale të shoqëruar me NSAID, krahasuar me misoprostol në të njëjtën dozë në kombinim me ranitidinë, të përshkruara 150 mg 1 herë në ditë. Në mungesë të dhimbjes së fortë në rajonin epigastrik (dhe me ulçera të vogla të stomakut dhe duodenit), mund të kufizoheni në përdorimin e antagonistëve të receptorit H2-histamine, frenuesve të pompës protonike, misoprostolit në doza terapeutike dhe antacideve.

Barnat antacid (Almagel neo, phosphalugel, talcid, Maalox, Rennie, Magalfil etj.) janë përdorur për një kohë të gjatë në trajtimin e pacientëve që vuajnë nga sëmundje të ndryshme gastroenterologjike. Disa nga barnat antacid (në veçanti, ato që përmbajnë hidroksid alumini, për shembull Almagel Neo) kanë gjithashtu një efekt citoprotektiv, i cili konsiston në rritjen e sekretimit të mukusit dhe sintezën e prostaglandinave.

Avantazhi i padyshimtë i barnave antacid është eliminimi i shpejtë (ulja e intensitetit) të urthit (djegies) pas sternumit dhe/ose në rajonin epigastrik dhe simptomave të tjera gastrointestinale të shkaktuara nga vetë sëmundja, për të cilat po kryhet trajtimi, duke marrë medikamente. dhe dehja. Më shpesh, barnat antacid përshkruhen në rastet e mëposhtme: me të ashtuquajturën terapi "sipas kërkesës" për të eliminuar shpejt (zvogëluar intensitetin) simptomat e dispepsisë, veçanërisht urthin dhe dhimbjen (në çdo kohë të ditës); gjatë një kursi trajtimi 30 - 40 minuta para ose 30 - 60 minuta pas një vakti (nëse është e nevojshme dhe para gjumit) si monoterapi ose në trajtim kompleks, në kombinim kryesisht me prokinetikë dhe/ose me H2-bllokues të receptorëve të histaminës ( shpeshtësia dhe kohëzgjatja e marrjes së barnave antacid përcaktohen nga gjendja e përgjithshme e pacientit).

Dihet se barnat antacid kanë një aftësi absorbuese, për shkak të së cilës është e mundur të zvogëlohet aktiviteti dhe disponueshmëria bio e disa ilaçeve të marra nga pacienti (për shembull, bllokuesit H2 të receptorëve të histaminës, ilaçet anti-inflamatore jo-steroide, antibiotikë, etj.). Prandaj, kur përshkruhen barna antacid në kombinim me barna të tjera, këshillohet që pacientët të respektojnë intervalin kohor ndërmjet marrjes së barnave antacid dhe marrjes së barnave të tjera (rreth 2-2,5 orë), d.m.th., të tregohet koha kur pacientët marrin barna specifike gjatë Dita.

NSAIDs dhe Helicobacter pylori. Çështja e fizibilitetit/papërshtatshmërisë së kryerjes së terapisë së çrrënjosjes për HP diskutohet periodikisht. Ka mendime kontradiktore në lidhje me këshillueshmërinë e terapisë anti-Helicobacter në trajtimin e pacientëve me ulçera gastrike dhe duodenale të shoqëruara me NSAID. Është e mundur që prania e neutrofileve në mukozën e stomakut të rrisë incidencën e ulcerave në pacientët që marrin NSAID për një kohë të gjatë (ekziston një korrelacion midis neutrofileve dhe HP). Duke marrë parasysh këtë fakt, mund të supozohet se në disa pacientë, çrrënjosja e HP mund të parandalojë shfaqjen e ulcerave të shkaktuara nga marrja e NSAIDs.

Shfaqja e simptomave të dispepsisë gjatë trajtimit me NSAID, të cilat konsiderohen karakteristike për lezionet e traktit të sipërm gastrointestinal, ndonjëherë shoqërohet me kushtet dhe stilin e jetës, me praninë e HP në pacient, duke besuar se në pacientë të tillë që marrin anti- barnat inflamatore shoqërohen me një rrezik të lartë të komplikimeve të ndryshme. Sipas informacioneve të tjera, çrrënjosja e HP nuk jep përparësi në trajtimin e pacientëve që marrin NSAID për një kohë të gjatë, përkundrazi, zgjat periudhën e shërimit të ulcerave. Në veçanti, sipas disa të dhënave, çrrënjosja e HP në pacientët që kanë (ose kanë pasur më parë) ulçera peptike dhe/ose çrregullime dispeptike dhe vazhdojnë të marrin NSAID për një kohë të gjatë, ndërlikon shërimin e ulçerës gastrike dhe nuk ndikon në incidencën e peptikës. ulçera ose çrregullime dispeptike që shfaqen në fund të 6 muajve. Me sa duket, kjo për faktin se HP dhe NSAID janë faktorë të pavarur rreziku për shfaqjen e ulçerës gastrike dhe duodenale.

Ky dallim mendimi mund të jetë për shkak të faktit se studiuesit nuk bëjnë dallime midis pacientëve që marrin NSAID. Sipas mendimit tonë, ulçerat në pacientët që marrin NSAID mund të ndahen në dy kategori:

• ulcerat e stomakut dhe duodenit, shfaqja e të cilave lidhet drejtpërdrejt me përdorimin e NSAIDs (në pacientët që nuk kanë histori të ulçerës peptike);
• ulcerat e stomakut dhe duodenit, të pranishme në pacientët që kishin një histori (para fillimit të NSAIDs) të një ulçere peptike (në raste të tilla mbetet e paqartë nëse bëhet fjalë për një përkeqësim të një ulçere peptike apo shfaqja e një ulçere shoqërohet me ekspozimi ndaj NSAID-ve në trupin e pacientit - opsioni i fundit mbetet objekt debati).

Shfaqja e erozioneve dhe ulcerave në vetvete është vetëm një përgjigje stereotipike e trupit ndaj ndikimeve të ndryshme; Në thelb, aftësia e trupit të njeriut, në procesin e evolucionit, për të zhvilluar një minimum përgjigjesh ndaj ndikimeve të ndryshme e ndihmoi atë të mbijetonte (si dhe e gjithë bota e kafshëve dhe bimëve).

Vëzhgimet tona të pacientëve që merrnin (merrnin) NSAID që kishin ulçerë stomaku ose duodenale treguan sa vijon. Kryerja 7-10 ditë e terapisë së çrrënjosjes (e ndjekur nga trajtimi me barin bazë për 2,5-3 javë) në trajtimin e pacientëve me ulçerë gastrike ose duodenale justifikohet në rastet kur pacientët kanë një histori të sëmundjes së ulçerës peptike dhe të fundit. ekzaminimi duke përdorur të paktën 2-3 metoda tregoi, përveç kësaj, kontaminimin e mukozës gastrike me HP.

Aktualisht, shpesh hipotezohet se çrrënjosja e HP-së redukton incidencën e ulçerave gastrike dhe duodenale të shoqëruara me NSAID, nëse është kryer përpara fillimit të trajtimit të pacientëve me NSAID.

Parandalimi i lezioneve gastrike dhe duodenale të shoqëruara me NSAID

Çështjet e parandalimit të besueshëm të lezioneve të stomakut dhe duodenit që lindin gjatë trajtimit të pacientëve me NSAID mbeten objekt debati. Ekziston një këndvështrim i pranuar përgjithësisht se cilat medikamente të përshkruara njëkohësisht me NSAID (antagonistët e receptorit H2-histamine, frenuesit e pompës protonike ose misoprostol), duke marrë parasysh efektivitetin dhe kosto-efektivitetin e tyre, kohëzgjatjen e kurseve të trajtimit, dozat NSAID, sëmundjet specifike, janë të këshillueshme për t'u përdorur në pacientët për fat të keq jo. Prandaj, po bëhen përpjekje për të zhvilluar opsionet më optimale për trajtimin parandalues ​​të pacientëve. Është vërtetuar se misoprostol në shumicën e pacientëve parandalon në mënyrë më efektive zhvillimin e ulcerave gastrike të shkaktuara nga marrja e NSAIDs; Misoprostol dhe antagonistët e receptorit H2-histamine përdoren me sukses për të parandaluar ulcerat duodenale në shumicën e pacientëve.

Frenuesit e pompës së protonit, sipas vëzhgimeve tona, janë disi më efektivë në parandalimin e shfaqjes së ulçerës gastrike dhe duodenale të shoqëruar me NSAID. Një nga avantazhet e rëndësishme të antagonistëve të receptorit H2-histamine jo vetëm ndaj misoprostolit, por edhe ndaj frenuesve të pompës protonike është kostoja e tyre më e ulët.

Fatkeqësisht, pas 6 muajsh, recidivat e ulçerës ndodhin në 3.5% të rasteve. Prandaj, pas shërimit të ulçerave gastrike dhe duodenale të shoqëruara me NSAID, këshillohet (nëse është e mundur) që të përshkruhen NSAID më pak "ulcerogjene" për pacientët që janë të detyruar të marrin NSAID për sëmundjen themelore; Gjithashtu, duhet të rekomandohet gjithashtu kryerja e kurseve parandaluese të trajtimit me antagonistë të receptorit të histaminës H2, misoprostol ose frenues të pompës protonike (omeprazol, rabeprazol dhe esomeprazol) në pacientët me ulçera gastrike dhe duodenale, pavarësisht nga prania ose mungesa e një historie të tyre. sëmundjet. Nuk këshillohet zvogëlimi i dozës terapeutike të këtyre barnave. Kështu, ulja e dozës së omeprazolit edhe në 20 mg / ditë (kur kryeni trajtim parandalues ​​të pacientëve) zvogëlon efektivitetin e ilaçit.

Është po aq e rëndësishme kur zgjedh një ose një tjetër mundësi trajtimi për pacientët në ambiente spitalore ose ambulatore, si dhe gjatë kryerjes së masave parandaluese, të merret parasysh disponueshmëria e barnave të zgjedhura nga mjeku në rrjetin e farmacive, aftësitë financiare të spital ose një pacient të caktuar.

Koha e kurseve të përsëritura parandaluese të trajtimit për pacientët që marrin NSAID përcaktohet nga gjendja e përgjithshme e pacientëve, prania ose mungesa e simptomave që konsiderohen karakteristike për sëmundjet e traktit gastrointestinal, dhe rezultatet e studimeve dinamike endoskopike të stomakut dhe stomakut dhe duodenum.

Për pyetje në lidhje me literaturën, ju lutemi kontaktoni redaktorin.

Yu. V. Vasiliev, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor
TsNIIG, Moskë

Loginov A.F., Ph.D.

Instituti për Studime të Avancuara Mjekësore të Institucionit Federal Shtetëror “Qendra Kombëtare Mjekësore dhe Kirurgjike me emrin. N.I. Pirogov" Ministria e Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë

Termi "gastropati e induktuar nga medikamentet", e përdorur në leksikun e mjekësisë moderne, është një koncept kolektiv që përfshin sindromën dispeptike, si dhe lezione erozive dhe ulcerative të traktit të sipërm gastrointestinal (GIT), të cilat zhvillohen kur merren medikamente që janë irrituese. efekt dëmtues në mukozën (MS) të stomakut dhe, më rrallë, në duoden.

Në përgjithësi, ndryshimet gjatë marrjes së medikamenteve të tilla mund të përkufizohen si gastrit kimik (sipas Sydneyklasifikimi), por ndryshimet morfologjike në CO, ulçera dhe erozioni, të përcaktuara nga mikroskopi drite i materialit biopsi, nuk mund të karakterizohen rreptësisht si kimike. Ndryshimet inflamatore në mukozën e stomakut zbulohen në pothuajse 100% të rasteve në pacientët që marrin medikamente me efekte ulcerogjene dhe ndryshojnë vetëm në shkallën e ashpërsisë dhe shpeshtësisë së zhvillimit të defekteve erozive dhe ulcerative.CO.

Grupi më i përdorur i medikamenteve që kanë një efekt të dëmshëm në mukozën e traktit të sipërm gastrointestinal janë barnat antiinflamatore josteroide (NSAIDs). Shfaqja e termit "gastropati NSAID" shoqërohet me identifikimin e ndryshimeve në strukturë.COstomaku i shkaktuar nga marrja e NSAIDs. Faktori i dytë domethënës që duhet të kenë parasysh specialistët që përdorin në praktikën mjekësore josteroidale , është frekuenca e lartë e komplikimeve kërcënuese për jetën që zhvillohen në sfondin e lezioneve erozive dhe ulcerative të mukusit, kryesisht gjakderdhje.

Rëndësia e problemit të parandalimit dhe trajtimit të gastropatisë NSAID është pa dyshim. GrupiNSAIDsjashtëzakonisht i kërkuar në klinikat e reumatologjisë dhe kardiologjisë, për trajtimin e dhimbjeve dhe proceseve inflamatore jo specifike. Në dekadën e fundit, është diskutuar në mënyrë aktive përshkrimi i NSAID-ve për të reduktuar rrezikun e kancerit te pacientët me procese prekanceroze në zonën kolorektal, si të përcaktuara gjenetikisht ashtu edhe ato që vijnë nga sëmundjet në këtë fushë. Nga viti në vit, indikacionet për përdorim po zgjerohen dhe numri i barnave nga grupi NSAID që bllokojnë enzimën "inflamatore", oksigjenazën ciklike të tipit 2 (COX-2) po rritet.

Kështu, parandalimi dhe trajtimi i duhur i efekteve anësore gastroenterologjike dhe komplikimeve që lidhen me marrjen e NSAID-ve kanë një rëndësi të madhe praktike për specialistët e fushave të ndryshme.

Mekanizmat e zhvillimit të gastropatisë NSAID

Frenimi i prodhimit të enzimës ciklooksigjenazë (prostaglandin sintetaza). COX është një enzimë që katalizon sintezën në trupin e substancave biologjikisht aktive - prostanoideve, më të rëndësishmet prej të cilave përfshijnëprostaglandinat, tromboksani dhe prostaciklina. Grupi i prostanoideve kryen funksionet e ndërmjetësuesve të dhimbjes, zbatimin e inflamacionit të indeve dhe rregullimin e çlirimit adekuat të trombociteve. Për traktin gastrointestinal, më i rëndësishmi është aktiviteti funksional i njërës prej izoenzimave COX, oksigjenaza ciklike e tipit 1 (COX-1), fiziologjike, normalisht e pranishme vazhdimisht në indet e një organizmi të gjallë dhe që siguron rregullimin e funksioneve të përshkruara më sipër. . Izoforma COX-2 nuk zbulohet në indet normale.

Shprehja e COX-2 nxitet nga ndërmjetësuesit inflamator (lipopolisakaridet, interleukina-1, faktori alfa i nekrozës së tumorit) nga substancat qelizore të trupit (makrofagët, monocitet, qelizat endoteliale vaskulare, etj.) dhe shkakton të gjitha manifestimet klinike të proceseve inflamatore - dhimbje, rritje e temperaturës së trupit, ënjtje, mosfunksionim i organeve.

Efekt i drejtpërdrejtë toksik. Bazuar në strukturën e tyre molekulare, shumica e NSAID-ve janë acide të dobëta. Kur merren nga goja në përmbajtjen e stomakut, ato jonizohen lehtësisht, shpërndahen në qelizat e mukozës së stomakut dhe, me arritjen e një përqendrimi të caktuar në qelizat epiteliale, kanë një efekt të drejtpërdrejtë dëmtues në organelet ndërqelizore dhe shkatërrojnë qelizat epiteliale.

Efekti toksik sistemik. NSAID-të, pavarësisht nga forma e administrimit (orale, injektuese, rektale, lokale) hyjnë në qarkullimin sistemik dhe pengojnë prodhimin e mucinave, dëmtojnë mikroqarkullimin në mukozën e stomakut, duke reduktuar vetitë e tij trofike dhe riparuese dhe në këtë mënyrë zvogëlojnë përhapjen e qelizave epiteliale të mukozën e stomakut, dhe për rrjedhojë, reduktimin e faktorëve mbrojtësCO.

Roli kryesor në zhvillimin e gastropatisë NSAID i jepet frenimit të COX-1 duke reduktuar sintezën e prostaglandinave mbrojtëse (citoprotektive) PGE1 dhe PGE2, të cilat rregullojnë sintezën e mucinave, rrjedhjen rajonale të gjakut dhe sekretimin e bikarbonateve. Acidi acetilsalicilik (ASA) konsiderohet me të drejtë "paraardhësi" i NSAID-ve. Popullariteti dhe kërkesa për këtë ilaç tregohet më së miri nga numrat: në vitet 70 të shekullit të 20-të, pothuajse 2 mijë ton ASA konsumoheshin çdo vit në Britaninë e Madhe (mesatarisht 2 tableta në javë për çdo banor). Në fillim të viteve 1990, udhëzimet e reumatologjisë vendase dhe perëndimore rekomanduan ASA si një ilaç të linjës së parë për lehtësimin e dhimbjes dhe terapinë anti-inflamatore për patologjinë e kyçeve në një dozë fillestare ditore prej 3-4 g.

Qëndrimi ndaj barnave ASA, për shkak të rritjes së numrit të efekteve anësore, pasqyron thënien e famshme të D. Lawrence dhe P. Benitt: “... nëse do të duhej të administrohej acid acetilsalicilik në kohën e tanishme, nuk ka gjasa që ndonjë nga personat përgjegjës do të kishin guximin të lejonin shitjen e tij për publikun.” .

Sipas A.E. Karateeva, "...në duart e një terapisti me përvojë, NSAID-të janë një mjet i besueshëm dhe i përshtatshëm që ju lejon të lehtësoni shpejt vuajtjet e pacientit dhe të përmirësoni cilësinë e jetës së tij. Megjithatë, si çdo mjet, këto barna janë efektive dhe të sigurta vetëm nëse përdoren siç duhet. Përkundrazi, përdorimi jo i duhur i NSAID-ve pa marrë parasysh vetitë e tyre farmakologjike dheKarakteristikat individuale të pacientit shpesh rezultojnë jo vetëm në zhgënjim në efektivitetin e tyre, por edhe në zhvillimin e komplikimeve të rrezikshme, kërcënuese për jetën. Kjo është arsyeja pse taktikat e përshkrimit të saktë, zgjedhja e një doze dhe përcaktimi i kohëzgjatjes së përdorimit, monitorimi jo vetëm i efektit të drejtpërdrejtë, por edhe i reaksioneve të mundshme anësore dhe komplikimeve të NSAID-ve, dhe nëse zhvillohen, trajtimi në kohë dhe adekuat është çelësi i suksesit. në punën me pacientin.

Parandalimi i gastropatisë NSAID

Parandalimi i efekteve negative të NSAID-ve në traktin gastrointestinal aktualisht i jepet një vend kryesor në trajtimin e sëmundjeve që kërkojnë përshkrimin e terapisë anti-inflamatore jo-steroide. Masat më të vështira për t'u zbatuar, të cilat në të njëjtën kohë japin një rezultat të mirë në uljen e numrit të efekteve anësore, janë refuzimi i përdorimit të NSAIDs, minimizimi i dozës ditore të barit duke ruajtur një efekt adekuat anti-inflamator dhe analgjezik, gjithashtu. si zëvendësimi i NSAID-ve me një medikament të një grupi tjetër, pa efekte të dëmshme në traktin gastrointestinal. Fatkeqësisht, masa të tilla nuk mund të përdoren në të gjitha rastet klinike.

Një masë efektive për të parandaluar komplikimet është të zgjidhni një më të sigurt në lidhje meCONSAID të traktit të sipërm gastrointestinal.

Kështu, kur merren barna që bllokojnë në mënyrë të barabartë COX-1 dhe COX-2 (NSAID jo selektive), të tilla si piroksikami dhe indometacina, gastropatia zhvillohet dukshëm më shpesh sesa kur përdoren barna selektive që bllokojnë COX-2 inflamatore në një masë më të madhe dhe në në një masë më të vogël, COX-1 "fiziologjike", si voltareni dhe ibuprofeni, meloxicam.

Rritja e dozës së NSAID-ve selektive, për fat të keq, e bën rrezikun e gastropatisë NSAID të barabartë me atë kur përdorni një grup jo selektiv të barnave. Kështu, sipas një meta-analize nga D. Henry et al. , rreziku më i ulët i komplikimeve (gjakderdhje gastrointestinale dhe perforim) u gjet kur përdorni ibuprofen në doza të ulëta; doza të mëdha të ibuprofenit u shoqëruan me të njëjtin rrezik të komplikimeve si kur merrni NSAID jo selektive. Në një meta-analizë nga S.C. Lewis et al. rreziku më i ulët i gjakderdhjes gastrointestinale u arrit për ibuprofenin (raporti i gjasave (OR) 1.7; intervali i besueshmërisë 95% 1.1-2.5), për diklofenakun OR ishte 4.9 (3.3-7.1), për indometacinën - 6.0 (3.6-10.0), për naproksen - 9,1 (6,0-13,7), për piroksikamin - 13,1 (7,9-21,8) dhe për ketoprofen - 34,9 (12,7-96,5).

Ekzistojnë gjithashtu një sërë faktorësh shtesë që rrisin rrezikun e zhvillimit të gastropatisë NSAID dhe komplikimeve më të rëndësishme (erozione dhe ulçera gastrike, gjakderdhje). Kjo perfshin:

■ mosha mbi 65 vjeç;
■ historia e ulçerës peptike;
■ doza të mëdha dhe/ose përdorimi i njëkohshëm i disa NSAID-ve;
■ përdorimi i njëkohshëm i antikoagulantëve;
■ terapi shoqëruese me glukokortikosteroide;
■ kohëzgjatja e terapisë NSAID;
■ prania e një sëmundjeje që kërkon përdorim afatgjatë të NSAIDs;
■ femra;
■ pirja e duhanit;
■ pirja e alkoolit;
■ prania e infeksionit Helicobacter pylori.

Rreziku maksimal i gjakderdhjes, pavarësisht nga NSAID-të e marra, ndodh në javën e parë të përdorimit (OR 11.7; 6.5-21.0), zvogëlohet me përdorimin e vazhdueshëm të NSAID-ve (5.6; 4.6-7.0) dhe bëhet minimal një javë pas ndërprerjes (3.2 ; 2.1-5.1). Përdorimi i barnave citoprotektive që rrisin vetitë mbrojtëseCODëmtimi i traktit gastrointestinal nga NSAID-të është i paefektshëm si për lehtësimin e manifestimeve të dispepsisë ashtu edhe për zvogëlimin e numrit të efekteve anësore të NSAID-ve tek pacientët në rrezik, prandaj, aktualisht, nevoja për të përshkruar citoprotektorë (misoprostol, etj.) kur përdorni NSAID nuk është e nevojshme. njohur nga të gjithë studiuesit dhe në praktikë përdoret rrallë.

Çështjet e parandalimit të efekteve anësore dhe komplikimeve të drogës gjatë marrjes së NSAID diskutohen në forume të specializuara ndërkombëtare. Sot, metoda më efektive është përdorimi i njëkohshëm i NSAID-ve dhe citoprotektorëve ose, më efektivisht, i barnave që reduktojnë aktivitetin acid-prodhues të stomakut (barna antisekretuese).

Përdorimi i barnave efektive që zvogëlojnë prodhimin e joneve acidike dhe, në përputhje me rrethanat, zvogëlojnë shkallën e agresionit acid, kryesisht frenuesit e pompës protonike (PPI), mund të zvogëlojnë ndjeshëm rrezikun e gjakderdhjes në traktin gastrointestinal, zhvillimin dhe përsëritjen e ulcerave të traktin e sipërm gastrointestinal, dhe gjithashtu zvogëlon ashpërsinë e dispepsisë. Në të njëjtën kohë, sipas A.E. Karateev, kombinimi i një NSAID selektive dhe një PPI është më i sigurt se kombinimi i një NSAID jo selektiv dhe një PPI. Kjo konfirmohet nga rezultatet e studimeve të kontrolluara të rastësishme 6-mujore të projektimit të ngjashëm VENUS dhe PLUTO (n=1378). Sipas rezultateve të marra, në pacientët që merrnin PPI në një dozë prej 20 dhe 40 mg, ndërsa merrnin NSAID jo selektive, shfaqja e ulcerave u vërejt përkatësisht në 7 dhe 5% të pacientëve, ndërsa tek ata që merrnin NSAID selektive - vetëm 1 dhe 4% (f<0,05) .

Konfirmimi i nevojës për administrim profilaktik të frenuesve të prodhimit të acidit në të njëjtën kohë me NSAID u gjet gjithashtu në rezultatet e studimeve të fazës II të OMNIUM dhe ASTRONAUT. Omeprazoli në një dozë ditore prej 20 mg ishte më efektiv për parandalimin dytësor të lezioneve erozive dhe ulcerative të traktit të sipërm gastrointestinal sesa misoprostol 400 mg dhe ranitidina 300 mg. Kriteret e efektivitetit ishin: mungesa e ulcerave, më pak se 5 erozione gastroduodenaleCO, dispepsi mesatarisht e rëndë. Metodat e mundshme të parandalimit parësor përfshijnë përshkrimin e PPI-ve ose misoprostolit, si dhe çrrënjosjen H. pylori. Postulati që çrrënjosja H. pylori nëse kryhet përpara fillimit të një kursi të NSAID-ve, zvogëlon incidencën e ulçerimit, të përfshirë në dispozitat e Konsensusit të Tretë të Mastrihtit.

Trajtimi i lezioneve erozive dhe ulcerative të shkaktuara nga marrja e NSAIDs

Konsensusi i parë nga më të rëndësishmet ndërkombëtare mbi përdorimin e NSAID-ve të bazuara në mjekësinë e bazuar në prova u zhvillua në ishullin e Sardenjës në vitin 2001. Një nga dispozitat në materialet e publikuara të konsensusit, që plotëson një nivel të lartë provash, sugjeron që në termat e efektivitetit dhe tolerueshmërisë së terapisë PPI janë barnat e zgjedhura për shërimin e ulcerave të shkaktuara nga NSAID, veçanërisht ulcerat gastrike. Ky përfundim bazohet në rezultatet e disa provave klinike, më së shumti OMNIUM (duke krahasuar efektivitetin e omeprazolit dhe misoprostolit në trajtimin e ulcerave të shkaktuara nga NSAIDs) dhe ASTRONAUT (duke krahasuar efektivitetin e omeprazolit dhe ranitidinës). Këto studime u kryen sipas të njëjtit dizajn në dy faza: trajtim - me përcaktimin e efektivitetit në javën 4, 8 dhe 16, dhe një fazë parandalimi dytësor (6 muaj). Studimet përfshinin pacientë që merrnin vazhdimisht NSAID (me artrit reumatoid ose osteoartrit), me ulçera gastrike të konfirmuara endoskopikisht, ulçera duodenale dhe/ose erozione (të paktën 10 erozione gastroduodenale).CO).

Rezultatet e efektivitetit të omeprazolit në shërimin e lezioneve erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit (duodenit) të shkaktuara nga NSAID, krahasuar me misoprostolin, janë paraqitur në Tabelën 1.

U zbulua se omeprazoli (në një dozë prej 20 mg) është dukshëm më efektiv për dhëmbëzimin e ulçerës së stomakut sesa misoprostol (p = 0,004). Ai tregoi avantazhin më të madh në dhëmbëzimin e ulcerave duodenale (f<0,001).

Është interesante të theksohet se gjatë shërimit të erozioneve gastroduodenale, misoprostol-i analog sintetik i prostaglandinës pati një efekt më të theksuar (p = 0,01). Megjithatë, gjatë përdorimit të tij, diarre u zbulua në 11% të pacientëve, 8.9% e pacientëve u ankuan për dhimbje barku dhe 16.9% ndaluan marrjen e drogës para kohe. Omeprazoli në doza prej 20 mg dhe 40 mg ishte më efektiv se ranitidina në shërimin e të gjitha këtyre lezioneve.

Në studimet e mësipërme, u përdor i pari nga medikamentet moderne nga grupi i barnave antisekretore - omeprazoli PPI. Sot, mjekët kanë në dispozicion përfaqësues të tjerë të kësaj klase të frenuesve të prodhimit të acidit (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol). Veprimi i këtij grupi të barnave bazohet në mekanizmin e bllokimit të transferimit transmembranor të protonit të kryer nga një enzimë specifike - ATPase e varur nga H + / K + ose "pompë protonike". Frenimi i besueshëm i hyrjes së joneve të hidrogjenit në lumenin e stomakut siguron një efekt të dyfishtë: krijohen kushte për riparimin adekuat të CO duke reduktuar vetitë agresive të përmbajtjes së stomakut dhe ndryshimi i pH-së së lëngut të stomakut në pH 5-6 zvogëlon aktivizimi i pepsinogjenit në pepsinë në 20-30% të vlerave origjinale, gjë që zvogëlon vetitë proteolitike të lëngut gastrik, dhe për këtë arsye zvogëlon rrezikun e autolizës së një mpiksje gjaku (tromb), e cila zvogëlon rrezikun e gjakderdhjes së përsëritur për shkak të lizës. të një mpiksje gjaku të formuar në një enë gjakderdhjeje.

E veçanta e të gjitha PPI-ve është se forma aktive e këtyre përbërjeve - sulfenamidi, i cili është një kation - nuk kalon nëpër membranat qelizore, mbetet brenda tubave dhe nuk ka efekte anësore. Shpejtësia e aktivizimit dhe efektiviteti i përdorimit të PPI varen nga pH e mediumit dhe vlera e konstantës së disociimit (pKa) për çdo bar. Niveli optimal i pH për të gjitha PPI-të është midis 1.0 dhe 2.0.

PPI-të janë bllokuesit më të fuqishëm të sekretimit gastrik deri më sot. Ata pengojnë prodhimin e acidit me pothuajse 100%, dhe për shkak të pakthyeshmërisë pothuajse të plotë të fiksimit me enzimën, efekti vazhdon për disa ditë, dhe rivendosja e prodhimit të acidit ndodh pas 4-5 ditësh, dhe për këtë arsye fenomeni i rikthimit nuk është tipik. për ata.

Tabela 1. Shërimi i lezioneve erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit të shkaktuar nga marrja e NSAIDs pas 8 javësh trajtimi, sipas studimeve të OMNIUM dhe ASTRONAUT

PPI-të, veçanërisht ilaçet e gjeneratave të fundit, lidhen në mënyrë selektive me dy molekula cisteine ​​të kanalit proton dhe kanë një efekt më të fortë në H + /K + -ATPase, pothuajse pa asnjë efekt në citokrom P450 dhe pa ndërvepruar me barna të tjera. e cila lejon përdorimin e tyre në aplikime të ndryshme terapeutike.kombinimet.

Përdorimi i PPI-ve moderne shoqërohet rrallë me efekte anësore. Megjithatë, me përdorim afatgjatë, hipergastrinemia e moderuar zhvillohet me një rritje të lehtë të numrit të qelizave të ngjashme me enterokromafinë (ECL), e cila shkaktohet nga reagimi i qelizave G të stomakut dhe duodenit në përgjigje të rritjes së pH në antrumi i stomakut.

Karakteristikat klinike të gastropatisë NSAID: pasqyra klinike me një numër minimal ankesash, shpesh me natyrë dispeptike, butësi ose mungesë të plotë të dhimbjes sinjalizuese për shkak të efektit analgjezik të NSAIDs; prania e ngarkesës medikamentoze të shoqëruar me trajtimin e sëmundjes themelore (NSAIDs ose NSAIDs në kombinim me barna nga grupe të tjera) e detyron mjekun të zgjedhë më me kujdes agjentët parandalues ​​dhe terapeutikë në rast të dispepsisë ose lezioneve erozive dhe ulcerative të traktit gastrointestinal. traktit. MEDuke marrë parasysh hulumtimet e fundit, frenuesit e pompës protonike plotësojnë të gjitha këto kërkesa. Duke marrë parasysh efektivitetin e lartë të PPI-ve për sëmundjet e varura nga acidi, mjeku duhet të zgjedhë një nga llojet e frenuesve H + /K + -ATPase. Faktori vendimtar në zgjedhje nuk është shpejtësia e bllokimit të transportit transmembranor të joneve të hidrogjenit dhe lehtësimi i hershëm i dhimbjes (si rregull, nuk shprehet ose mungon), por frenimi gradual, afatgjatë dhe intensiv i prodhimit të acidit. .

Nga PPI-të e pranishme në treg, pantoprazoli (Controloc) ka cilësitë e listuara, biodisponibiliteti i të cilit është 77%, lidhja me proteinat e plazmës është 98%, dhe përqendrimi maksimal i barit në plazmë arrihet 2-4 orë pas administrimit. . Marrja e ushqimit, si dhe mënyra e administrimit të barit (oral ose intravenoz) nuk ndikojnë në farmakokinetikën e tij.

Krahasuar me PPI-të e tjera, Controloc ka pak efekt në aktivitetin e sistemit të citokrom P450, gjë që zvogëlon qartë efektin e tij në eliminimin metabolik të barnave të marra njëkohësisht në krahasim me omeprazolin ose lansoprazolin. Gjatë trajtimit të lezioneve erozive dhe ulcerative gjatë marrjes së NSAIDs, pantoprazoli rekomandohet të përdoret në një dozë prej 40 mg / ditë, dhe shtypja më efektive e sekretimit të stomakut ndodh kur merrni ilaçin në mëngjes.

Përdorimi i pantoprazolit indikohet gjithashtu për qëllimin e parandalimit afatgjatë të mbajtjes së lezioneve ulcerative të traktit të sipërm gastrointestinal. Sipas H. Heinze et al. , përdorimi i pantoprazolit për trajtimin e pacientëve me ulçera peptike për 10 vjet ose më shumë nuk u shoqërua me rikthim të sëmundjes dhe efekte anësore të rëndësishme, gjë që përputhet plotësisht me kërkesat për ilaçin për parandalimin dhe trajtimin e gastropatisë NSAID.

Me përdorimin afatgjatë të Controloc, përqendrimi i gastrinës në gjak rritet. Sipas disa autorëve, një vit pas trajtimit, përmbajtja e gastrinës rritet mesatarisht 3 herë, sipas të tjerëve - 2 herë, pllaja arrihet deri në muajin e 9-të të marrjes së ilaçit. Përmbajtja e qelizave ECL gjatë vitit të trajtimit rritet pak - nga 0,19 në 0,24%. Këto të dhëna sugjerojnë se pantoprazoli Controloc është po aq i sigurt sa PPI-të e tjera.

Në të njëjtën kohë, Controloc, ndryshe nga omeprazoli dhe esomeprazoli, nuk grumbullohet në trup pas marrjes së dozave të përsëritura. Farmakokinetika lineare siguron efektivitetin e ilaçit gjatë gjithë kursit të trajtimit, duke filluar nga dita e parë e administrimit të tij. Treguesit farmakokinetikë (AUC - 5,35 mg h/l, përqendrimi maksimal në plazmën e gjakut - 5,26 mg/l, gjysma e jetës - 1,11 orë) pas administrimit intravenoz të Controloc në një dozë prej 30 mg/ditë për 5 ditë rezultuan të jenë të krahasueshëm tek ato të marra pas administrimit të vetëm intravenoz.

Kështu, mund të argumentohet se ilaçi pantoprazol Controloc në një dozë ditore prej 40 mg është një ilaç i sigurt dhe shumë efektiv i zgjedhur për parandalimin dhe trajtimin e gastropatisë dhe ndryshimeve erozive dhe ulcerative të shkaktuara nga marrja e NSAID-ve, përfshirë pacientët e moshuar me shoqërues sëmundjet që kërkojnë mjekim Karateev A.E. Si të përdorni siç duhet barnat anti-inflamatore jo-steroide//Kanceri i gjirit. - 2009. - T. 17. - Nr 21. F. 1426-1434. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Efektiviteti klinik dhe siguria e pantoprazolit në sëmundjet e rënda acido-peptike gjatë trajtimit deri në 10 vjet të mirëmbajtjes // Zorrë. - 2003. - Vëll. 52. - Suppl. 6. - P. A63.

Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. Ndryshueshmëria në rrezikun e komplikimeve gastrointestinale me ilaçe individuale anti-inflamatore jo-steroide: rezultatet e një metaanalize bashkëpunuese // BMJ. 1996. Vëll. 312. nr 7046. P. 1563-1566.

Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Lühmann R., Steinijans V.W., Zech K. Farmakokinetika e pantoprazolit tek njeriu // Int. J. Clin. Farmakol. Th er. - 1996. - Vëll. 34. - Nr 5. - F. 185-194.

Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Marrëdhëniet dozë-përgjigje midis barnave individuale jo-steroide anti-inflamatore jonaspirinike (NANSAIDs) dhe gjakderdhjes serioze gastrointestinale të sipërme: një meta-analizë e bazuar në të dhënat individuale të pacientit // Br. J. Clin. Farmakol. - 2002. - Vëll. 54. - Nr 3. - F. 320-326.

Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. Lëndimi i NSAID në traktin gastrointestinal: dëshmi se NSAID-të ndërveprojnë me fosfolipidet për të dobësuar pengesën e sipërfaqes hidrofobike dhe për të nxitur formimin e poreve të paqëndrueshme në membrana // J. Pharm. Farmakol. - 2006. - Vëll. 58. - Nr 11. - F. 1421-1428.

Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Strategjitë e shpëtimit kundër dëmtimit gastroduodenal të induktuar nga ilaçet anti-inflamatore josteroidale// J. Gastroenterol. Hepatoli. - 2009. - Vëll. 24. - Nr 7. - F. 1169-1178.

Rao P., Knaus E.E. Evolucioni i barnave anti-inflamatore josteroidale (NSAIDs): frenimi i ciklooksigjenazës (COX) dhe më gjerë // J. Pharm. Farm. Shkencë. - 2008. - Vëll. 11. - Nr. 2. - F. 81s-110s.

Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Lühmann R., Fischer R. Parandalimi i lezioneve gastrointestinale të lidhura me NSAID: një studim krahasues i pantoprazolit kundrejt omeprazolit //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vëll. 101. - Nr 8. - F. 1747-1755.

Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey esomeul Precersvention. në pacientët në rrezik që përdorin NSAID jo selektive dhe frenuesit COX-2 // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vëll. 101. - Nr 4. - F. 701-710.

Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhász L., Rácz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. Një krahasim i omeprazolit me ranitidinën për ulcerat e shoqëruara me barna antiinflamatore josteroidale. Prova e shtypjes së acidit: Ranitidine kundrejt Omeprazolit për trajtimin e ulçerës të lidhur me NSAID (ASTRONAUT) Grupi Studimor // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vëll. 338. - Nr 11. - F. 719-726.

Një burim informacioni

Ligjërata për mjekët. Gastroenterologjia.- 2011. - Nr. 3. - F. 10-16.

Informacioni i siguruar nga Nycomed

Ilaçet anti-inflamatore josteroidale (NSAIDs) kanë një kombinim unik të vetive: analgjezike, anti-inflamatore, antipiretike dhe antitrombocitare, gjë që përcakton përdorimin e tyre jashtëzakonisht të gjerë në të gjitha fushat e mjekësisë. Sipas

A. S. Svintsitsky, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor; O. G. Puzanova, Ph.D., asistent; Departamenti i Terapisë Spitalore Nr. 2 i Universitetit Kombëtar të Mjekësisë. A. A. Bogomolets, Kiev

Ilaçet anti-inflamatore josteroidale (NSAIDs) kanë një kombinim unik të vetive: analgjezike, anti-inflamatore, antipiretike dhe antitrombocitare, gjë që përcakton përdorimin e tyre jashtëzakonisht të gjerë në të gjitha fushat e mjekësisë.

Sipas përcaktimit të grupit shkencor të OBSH-së mbi parimet e testimit paraklinik të sigurisë së substancave medicinale (1967), një medikament është çdo substancë ose produkt që përdoret ose synohet të përdoret për një efekt të dobishëm në sistemin fiziologjik ose për duke studiuar gjendjen patologjike të personit që e merr atë. Efektet anësore të barnave janë të dëmshme, efekte të padëshiruara që vërehen në doza të zakonshme. Në mënyrë konvencionale, efektet anësore të grupit A përfshijnë efekte anësore mjaft të shpeshta që rezultojnë nga veprimi farmakologjik i barit; ato njihen edhe para se të hyjnë në zinxhirin e farmacive, pasi studiohen dhe riprodhohen në eksperiment; ato varen nga doza dhe për këtë arsye mund të parandalohen me zgjedhje individuale të dozës. Efektet anësore të grupit B (më të rralla dhe të pavarura nga doza) shpjegohen nga reagimi individual i pacientit, i përcaktuar gjenetikisht ose imunologjikisht ndaj ilaçit. Siç dihet, nuk ka ilaçe të sigurta, por NSAID-të zënë një vend të veçantë - si më të përdorurit dhe kryesorët në shpeshtësinë e efekteve anësore (grupi A). Më shumë se 30 milionë njerëz në botë marrin NSAID çdo ditë, dhe në 2/3 e rasteve - pa recetën ose mbikëqyrjen e mjekut. Raportohet një rritje vjetore e numrit të shtrimeve në spital dhe vdekjeve të lidhura me ndërlikimet e terapisë me NSAID dhe kostot ekonomike të trajtimit të tyre po rriten. Kështu, deri në 60% e pacientëve të shtruar në spital me gjakderdhje gastrike tregojnë përdorimin e mëparshëm të NSAIDs. Rëndësia mjekësore dhe sociale e problemit është e tillë që reumatologët shpesh e quajnë gastropatinë NSAID si "sëmundja e dytë reumatike".

Nëpërmjet përpjekjeve të mjekëve, pacientëve, qeverisë dhe figurave publike, Dekada Botërore e Sëmundjeve të Kockave dhe Nyjeve (The Bone and Joint Decade 2000-2010) u organizua në janar 2000 në Gjenevë, e krijuar për të tërhequr vëmendjen e publikut ndaj këtij problemi. Në Manifestin e Tokios të 19 Prillit 2002, reumatologët vendosën qëllimin e "zvogëlimit të barrës së patologjisë së kockave dhe kyçeve në shoqëri" dhe zgjeruan kërkimin në këtë fushë. Krijimi i barnave të reja anti-inflamatore është i fokusuar jo aq në rritjen e efikasitetit, por në rritjen e sigurisë së tyre. Në vendin tonë, situata është veçanërisht dramatike - NSAID-të janë shkaku i gjysmës së të gjitha ndërlikimeve të farmakoterapisë, në shumicën dërrmuese të rasteve kjo ka të bëjë me lezione të traktit gastrointestinal.

Thelbi i konceptit të "gastropatisë NSAID"

Termi NSAID-gastropati (gastropati NSAID), i propozuar në 1986 nga S. H. Roth, përdoret zakonisht në botë për të përcaktuar lezionet erozive dhe ulcerative të zonës gastroduodenale (GDZ) të lidhura me përdorimin e këtyre barnave dhe që kanë një karakteristikë klinike dhe endoskopike. Foto. Kriteret për diagnostikimin e gastropatisë NSAID u zhvilluan nga punonjësit e Institutit Kërkimor të Reumatologjisë në Moskë (V. A. Nasonova, 1991). Veçoritë specifike të këtyre lezioneve janë shfaqja, gjatë përdorimit të NSAIDs, të erozioneve akute, zakonisht të shumëfishta gastroduodenale dhe/ose ulcerave me lokalizim mbizotërues në antrumin e stomakut; mungesa e inflamacionit lokal dhe shenjave histologjike të gastritit; kurs i butë ose asimptomatik dhe manifestim i shpeshtë i komplikimeve (deri në 60% - gjakderdhje, më rrallë - perforim i ulçerës, stenozë pilorike); tendenca e ulçerës për t'u shëruar kur NSAID ndërpriten.

Sipas ICD-10, diagnoza duhet të formulohet si më poshtë, për shembull: "Gastropatia NSAID: ulçera gastrike e komplikuar nga gjakderdhja" (Y 45.8, K 25, K 92). Referencat letrare për erozionet dhe ulcerat gastroduodenale të shkaktuara nga NSAID ose të lidhura me NSAID, në mënyrë rigoroze, nuk janë sinonim i termit gastropati NSAID. NSAID-të janë faktori etiologjik i sëmundjes Gastropatia NSAID, megjithatë, në pacientët me ulçerë peptike me çrrënjosje të pambartur ose joefektive të infeksionit Helicobacter pylori, shfaqja e lezioneve erozive dhe ulcerative të zonës gastroduodenale (GDZ) gjatë terapisë me NSAID zakonisht interpretohet si një përkeqësim i sëmundjes së ulçerës peptike. Siç kanë treguar studimet e huaja, NSAID-të nuk ndikojnë në shkallën e kontaminimit me H. pylori të mukozës së zonës gastroduodenale, aktivitetin dhe shkallën e inflamacionit në gastritin e induktuar nga H. pylori, por mund të shkaktojnë përkeqësim të sëmundjes së ulçerës peptike (më shumë shpesh gjakderdhje), e cila lehtësohet nga efekti i tyre i zbërthimit, rritja e apoptozës, frenimi i proliferimit. Duke frenuar angiogjenezën, të gjithë NSAID-të (pavarësisht selektivitetit të COX) ngadalësojnë shërimin e ulcerave peptike.

Siguria e terapisë antireumatike

Punonjësit e Departamentit të Terapisë Spitalore Nr. 2 të Universitetit Kombëtar të Mjekësisë (me kryesuar nga profesor A. S. Svintsitsky) kanë studiuar problemin e sigurisë së terapisë antireumatike për 20 vitet e fundit. Një analizë e literaturës dhe vëzhgimet tona tregojnë se gabimet më të zakonshme të bëra nga praktikuesit janë përpjekjet për të vlerësuar klinikisht, dhe jo në mënyrë endoskopike, tolerueshmërinë e terapisë NSAID, përshkrimin e përhapur të NSAID-ve pa marrë parasysh faktorët e rrezikut, efektet e tyre anësore, si dhe masat dhe mjetet parandaluese dukshëm joefektive (përdorni NSAID në supozitorë, injeksione, tableta enterike; marrja e antacideve, bllokuesve të receptorëve të histaminës H2, sukralfatit dhe gastroprotektorëve të tjerë; marrja e NSAID-ve pas ngrënies, pirja e tyre me qumësht, etj.). Shpesh në artikuj shkencorë, gastrotoksiciteti i NSAID-ve përshkruhet si shfaqja ose përkeqësimi i gastritit, simptomave dispeptike etj. Prandaj, do të ishte e dobishme t'ju kujtojmë se asimptomatikiteti është një shenjë (kriter) karakteristike e 70-82% të gastropatisë NSAID, e shpjeguar me efektin analgjezik dhe anti-inflamator jospecifik të këtyre barnave, dhe pa pyetje dhe ekzaminim klinik më të plotë të pacienti mund të zëvendësojë ezofagogastroduodenoskopinë (EGD). Fatkeqësisht, është e pamundur të rekomandohet koha specifike për EGD dhe numri i studimeve të tilla gjatë terapisë me NSAID. Në bazën klinike të departamentit tonë, endoskopia kryhet para përshkrimit të NSAIDs (në mungesë të kundërindikacioneve) dhe gjatë trajtimit - koha diktohet nga objektivat e studimit, dhe nganjëherë për shkak të shfaqjes së dispepsisë. Ne konfirmuam një korrelacion të dobët midis simptomave klinike (të përzier, rëndim në epigastrium, urth, dhimbje barku) dhe pamjes endoskopike. Sipas të dhënave tona, ankesat dispeptike janë vërejtur në 23% të pacientëve me osteoartrit (nga 155), të cilët, për shkak të përkeqësimit dhe rezistencës së sinovitit, kanë marrë rregullisht NSAID "të sigurta" (meloxicam, ibuprofen, diklofenak) për 2.5-3. javë, por vetëm në gjysmën e tyre janë diagnostikuar me erozione gastroduodenale dhe/ose ulçera gjatë endoskopisë. Incidenca e përgjithshme e lezioneve akute erozive dhe ulcerative të traktit gastrointestinal arriti në 35%, dhe vetë defektet ulcerative u vunë re në 12% të të ekzaminuarve. Si rregull, lezionet e kanalit pilorik ishin "simptomatike"; 71% e gastropatisë NSAID nuk kishin manifestime klinike.

Patogjeneza e gastropatisë NSAID

Idetë moderne rreth patogjenezës së gastropatisë NSAID bazohen në konceptin e ciklooksigjenazës (COX, prostaglandin sintetaza). Megjithatë, gjatë ditëve të para të terapisë me NSAID, një rol të rëndësishëm luajnë efektet lokale dëmtuese të këtyre barnave: duke qenë derivate të acideve organike të dobëta, shumica e NSAID-ve në mjedisin acidik të stomakut nuk jonizohen dhe depërtojnë përmes membranave hidrofobike në citozoli i qelizave epiteliale, duke shkaktuar shfaqjen e erozioneve dhe madje edhe të ulcerave të cekëta, kryesisht në pjesët e sipërme të stomakut. Në të njëjtën kohë, membrana mukoze fillon të përshtatet me ndikimet e dëmshme lokale - fenomeni i përshtatjes është përshkruar për barnat me gjysmë jetë të shkurtër (diklofenak, ibuprofen): ndërmjetësohet jo nga prostaglandinat, por nga faktorët e rritjes, dhe për shkak të përshtatjes, gastropatia e hershme NSAID (erozioni) është e prirur për shërim spontan edhe me përdorimin e vazhdueshëm të NSAID-ve. Sipas të dhënave tona (O. G. Puzanova, 2001), frekuenca e zhvillimit të lezioneve erozive dhe ulcerative të identifikuara me anë të endoskopisë në ditën e 4-5 dhe në javën e tretë të terapisë me NSAID në pacientët me osteoartrit është e njëjtë (19% dhe 18%. , përkatësisht) %). Ne vumë re një lezion mbizotërues të pjesëve proksimale të stomakut në javën e parë të studimit dhe lëvizje të mëtejshme të lezioneve në antrum. Me terapinë e vazhdueshme me NSAID, kemi vërejtur epitelizimin e 76% të erozioneve (kryesisht lokalizimin subkardial), ndërsa lezionet antral ose nuk pësuan ndryshime të rëndësishme (14% e të gjitha erozioneve) ose u shndërruan në ulçera (10%), duke u dyfishuar, nga 22 në 45. %, përqindja e ulçerave në strukturat e gastropatisë NSAID është rritur. Studimi i përshtatjes së hershme duket i rëndësishëm për shkak të të dhënave të mëposhtme: në mungesë të tij, rreziku i zhvillimit të gjakderdhjes gastrike mund të rritet.

Një frenim disi i vonuar (në shumicën e njerëzve, krahasuar me efektet lokale të NSAIDs) i sintezës së prostaglandinës - efekti kryesor, sistemik i këtyre barnave - është më i theksuar në antrumin e stomakut (A. S. Svintsitsky, 1991). Duke frenuar izoformën konstitucionale të COX-1, NSAID-të shkaktojnë lezione më të rënda gastroduodenale - ulçera endoskopike dhe klinike. Mungesa e prostaglandinës I2 dëmton rrjedhjen e gjakut në muret e stomakut, e cila duhet të konsiderohet një lidhje jashtëzakonisht e rëndësishme patogjenetike në gastropatinë NSAID. Një rënie në sintezën e prostaglandinës E2 çon në një ulje të sekretimit të bikarbonateve dhe mukusit, në një rritje të prodhimit të acidit, i cili rrit çekuilibrin e faktorëve mbrojtës dhe agresivë, nxit ulcerogjenezën dhe shpjegon një efekt të caktuar parandalues ​​të një efekti të fuqishëm antisekretues dhe gastroprotektiv. agjentët. Megjithatë, gastropatia NSAID nuk mund të quhet një sëmundje primare e varur nga acidi. Duke iu referuar përsëri të dhënave tona të vitit 2001, vërejmë se nuk kishte varësi të incidencës së gastropatisë NSAID nga funksioni fillestar acid-formues i stomakut në pacientët me osteoartrit - lezione erozive dhe ulcerative u zbuluan me të njëjtën frekuencë (44% ) në gjendje hiper-, normo- dhe hipoacid. Frenimi i COX (sinteza e prostaglandinës) çon në një ngadalësim të proliferimit të qelizave, transportin e joneve, destabilizimin e përbërësve sulfhidrilë të membranave qelizore dhe lizozomeve, pengon sintezën e fosfolipideve aktive sipërfaqësore dhe cAMP dhe aktivizon neutrofilet. Këto procese ndodhin në të gjitha zonat e traktit gastrointestinal, por janë më të theksuara në antrumin e stomakut, ku ka një densitet më të lartë të receptorëve të prostaglandinës, prandaj lokalizimi i preferuar i gastropatisë NSAID është antrumi i stomakut. Së fundi, ndodh i ashtuquajturi përshtatje dytësore e traktit gastrointestinal ndaj NSAIDs (fenomeni i gastrombrojtjes së prostaglandinës): pas 3-4 muajsh përdorim të rregullt, rreziku i gastropatisë NSAID zvogëlohet ndjeshëm.

Parandalimi i gastropatisë NSAID

Nga patogjeneza e paraqitur është e qartë se përdorimi i NSAID në supozitorët rektal, injeksionet dhe tabletat enterike, terapia lokale me NSAID (aplikimet e pomadave, kremrave, xhelit në nyjet e prekura, etj.) mund të jetë një masë parandaluese efektive vetëm për NSAID relativisht të hershme. gastropatia. Duke folur për reduktimin e gastrotoksicitetit duke kombinuar NSAID me antacidet, antisekretuesit dhe gastroprotektorët, duhet theksuar se efektiviteti i sukralfatit nuk e kalon placebo; Antacidet dhe H2-bllokuesit mund të neutralizojnë simptomat kërcënuese dispeptike dhe të pengojnë zhvillimin e mekanizmave të përshtatjes së stomakut ndaj efekteve dëmtuese lokale të NSAIDs.

Të dhënat nga studimet e kontrolluara në shkallë të gjerë në vitet e fundit (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, PROVE, PAIN) konfirmojnë efektivitetin parandalues ​​të qasjes së mëposhtme ndaj terapisë NSAID: zgjedhja e frenuesve COX-2 ose tradicionale minimalisht toksike. NSAID (ibuprofen, diklofenak) në doza të ulëta, përdorimi i një kombinimi të NSAID-ve tradicionale me një analog sintetik të prostaglandinës (misoprostol) ose me ndonjë frenues të pompës protonike (PPI) në një dozë standarde.

Ilaçi i kombinuar Arthrotek (i pa regjistruar në Ukrainë) u krijua për të parandaluar njëkohësisht efektet sistemike dhe lokale të NSAID - në të misoprostol, si një mantel, mbulon diklofenakun në një shtresë enterike. Metoda për parandalimin e gastropatisë NSAID, e zhvilluar nga ne dhe e patentuar (2001), mori parasysh specifikën e efekteve dëmtuese të barnave në të gjitha fazat e përdorimit: ne rekomanduam një kurs të shkurtër (4-5 ditë) të terapisë NSAID me diklofenaku në formë enterike ose zgjedhja e rrugës parenteral të administrimit; Nëse shenjat klinike dhe laboratorike të sinovitit vazhdojnë, një kombinim i një forme të thjeshtë tabletash të diklofenakut me misoprostol ose përdorimi i meloxicam-it selektiv COX-2 është i këshillueshëm për trajtim të mëtejshëm. Veshja rezistente ndaj acidit të tabletës duket se parandalon efektet e dëmshme lokale të NSAIDs; në të njëjtën kohë, megjithë mungesën e kontaktit të drejtpërdrejtë të diklofenakut me mukozën e stomakut, në të ndodhin procese përshtatjeje, si rezultat i të cilave erozioni që rezulton janë të prirur për shërim, dhe administrimi i mëtejshëm i diklofenakut në një formë të thjeshtë tabletash nuk shkakton dëmtimi i stomakut (të paktën pjesët e tij proksimale) për shkak të mekanizmave dëmtues lokalë. Nga fundi i javës së parë, gastrombrojtja sigurohet nga misoprostol ose një frenues COX-2.

Analiza krahasuese e toksicitetit të NSAID

Cilat NSAID mund të konsiderohen relativisht të ulëta toksike? Së pari, struktura kimike e këtij grupi të barnave nuk na lejon të parashikojmë efektivitetin dhe toksicitetin e tyre. Për më tepër, individualiteti i reaksioneve ndaj NSAID-ve shoqërohet padyshim me praninë e izoformave të shumta të COX në trup, karakteristikat e receptorëve, etj. Në një kohë, disa shpresa u vendosën në frenuesin COX-3 - acetaminophen (paracetamol), por doli që përdorimi i rregullt i tij në një dozë ditore prej 2-3 g shoqërohet me gastropati erozive dhe ulcerative (3.5% në vit. ), i cili është i krahasueshëm me NSAID-të konvencionale. Është gjithashtu e papërshtatshme kombinimi i paracetamolit me NSAID (madje edhe reduktimi i dozës së këtyre të fundit) - rritet gastrotoksiciteti.

Së dyti, duhet të mbani mend për gjysmën e jetës së ilaçit dhe selektivitetin e tij COX-2 - ato nuk përcaktojnë efektivitetin, por ato ndikojnë në toksicitetin. Kështu, NSAID-të me gjysmë jetë të shkurtër (1-2 orë - ibuprofen, diklofenak) tolerohen më mirë sesa indometacina, naprokseni, piroksikami. Gjysma e jetës duhet të merret parasysh gjatë përcaktimit të shpeshtësisë së administrimit të NSAID për pacientin, e njëjta gjë vlen edhe për format e vonuara, të cilat janë më të prirura ndaj akumulimit dhe tolerancës së dobët. Efektiviteti i frenuesve selektivë të COX-2 (meloxicam, nimesulide) dhe coxibs specifike për COX-2 (ose shumë selektiv) nuk e kalon atë të NSAID-ve tradicionale (në doza adekuate), dhe gastrotoksiciteti i tyre është dukshëm më i ulët.

Së treti, efektiviteti dhe siguria e NSAID-ve varen nga doza: efekti është më i madh kur përdoren dozat e rekomanduara dhe toksiciteti rritet ndjeshëm kur përpiqeni të rrisni dozën për të rritur efektivitetin. Studimet e fundit tregojnë tolerancën më të mirë midis NSAID-ve tradicionale ndaj ibuprofenit, përfshirë. tek fëmijët e vegjël, edhe me mbidozë. Çështja e një doze të lartë të NSAID-ve ndonjëherë është thelbësore - për shembull, artriti akut i përdhes nuk kërkon një rritje graduale të dozave të NSAID-ve, por një dozë fillestare maksimale (siç dihet, në këtë rast preferohet nimesulidi dhe ibuprofeni nuk indikohet ).

Faktorët e rrezikut për gastropatinë NSAID

Është jashtëzakonisht e rëndësishme të pyesni dhe ekzaminoni plotësisht pacientin përpara se të përshkruani terapi NSAID, duke e informuar atë për efektet anësore specifike të barnave. Parandalimi parësor i gastropatisë NSAID, duke marrë parasysh praninë dhe rëndësinë e faktorëve të rrezikut, është taktika më racionale për një mjek. Rezultati i kësaj qasjeje është një reduktim më shumë se 40% i efekteve gastrointestinale të këtyre barnave.

Faktorët e rrezikut për gastropatinë NSAID ndahen në të vendosur dhe të mundshëm (E. L. Nasonov, 2000).

Faktorët e rrezikut të identifikuar përfshijnë:

• mosha e moshuar;
• histori e ulcerave gastroduodenale ose gjakderdhje gastrointestinale, sëmundje të tjera gastroenterologjike;
• sëmundjet dhe sindromat shoqëruese (hipertensioni arterial, insuficienca kardiake, hepatike, renale) dhe trajtimi i tyre (frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës, diuretikët);
• përdorimi i përbashkët i antikoagulantëve, glukokortikoideve ose NSAID-ve të tjera me NSAID (me përjashtim të dozave të ulëta të acidit acetilsalicilik);
• marrja e dozave të larta të NSAIDs;
• kohëzgjatja e terapisë me NSAID është më pak se 3 muaj;
• përdorimi i NSAID-ve me gjysmë jetë të gjatë dhe COX-2 jo selektiv.

Faktorët e mundshëm të rrezikut për gastropatinë NSAID përfshijnë:

• prania e artritit reumatoid;
• femër;
• pirja e duhanit;
• konsumimi i alkoolit;
• Infeksioni me Helicobacter pylori (i diskutueshëm).

Është e qartë se për të reduktuar gastrotoksicitetin e NSAID-ve, është e nevojshme të modifikohet mënyra e jetesës së pacientit (lënia e alkoolit, pirja e duhanit) dhe, nëse është e mundur, të korrigjohet marrja e NSAID-ve dhe terapia shoqëruese.

Sipas rekomandimeve të Shoqatës Amerikane të Reumatologjisë (2002), vetëm pacientët pa një faktor të vetëm rreziku të vendosur kanë një rrezik të ulët të gastropatisë NSAID; nëse tregohet, mund t'u përshkruhen NSAID tradicionale jo selektive. Nëse identifikohet të paktën një faktor rreziku, probabiliteti i zhvillimit të gastropatisë NSAID vlerësohet si i moderuar, në këtë rast preferenca duhet t'i jepet një frenuesi COX-2. Së fundi, rreziku i gastropatisë NSAID është i lartë në pacientët me dy faktorë rreziku ose një nga katër faktorët e rëndë (nënvizuar). Kështu, në rastin e një historie të ngarkuar me ulçerë ose në një pacient të moshuar, nëse është e nevojshme të përdoren NSAID, është e nevojshme të kombinohet një frenues COX-2 me një PPI. Duhet mbajtur mend se te pacientët e moshuar efektet toksike të NSAID-ve, të ndërlikuara nga gjakderdhja gastrike e shkaktuar nga NSAID, insuficienca renale akute dhe komplikimet neurologjike (dhimbje koke, marramendje, depersonalizim), ndodhin jashtëzakonisht lehtë. Terapia me NSAID në pleqëri duhet të përshkruhet sipas indikacioneve strikte. Indometacina (ish standardi i artë NSAID) është jashtëzakonisht i padëshirueshëm - aktualisht u përshkruhet vetëm pacientëve të rinj, zakonisht për spondiloartrit.

Siguria e terapisë NSAID për patologjinë shoqëruese kardiovaskulare (CVD)

Çështja e sigurisë së terapisë NSAID në rastin e patologjisë kardiovaskulare shoqëruese është disi më komplekse. Studimi VIGOR tregoi një incidencë të lartë (42% në vit) të ngjarjeve tromboembolike kardiovaskulare me rofekoksib (1.67%) krahasuar me naproksen (0.7%). Teorikisht, parakushti për rritjen e rrezikut të trombozës gjatë trajtimit me frenues COX-2 (coxibs) është si më poshtë: frenimi selektiv i COX-2 nuk ruan sintezën e prostaciklinës dhe nuk pengon sintezën e tromboksanit A2. Janë propozuar taktikat e mëposhtme: nëse ekziston rreziku i komplikimeve trombotike vaskulare, terapia me frenues COX-2 duhet të plotësohet me aspirinë me dozë të ulët. Duhet mbajtur mend se ibuprofeni dhe indometacina zvogëlojnë aktivitetin shpërbërës të acidit acetilsalicilik, ndërsa diklofenaku, rofekoksibi dhe paracetamoli nuk e pengojnë atë. Studimet më të fundit, të tilla si IMPROVE, nuk kanë treguar një rritje të incidencës së trombozës me frenuesit COX-2 në krahasim me NSAID-të e tjera jo selektive (përveç naproksenit), kështu që rezultatet e VIGOR ndoshta duhet të merren parasysh në lidhje me perspektivat e përdorimit vetitë antitrombocitare të naproksenit.

Infeksioni i Helicobacter pylori dhe NSAIDs

Çështja e këshillueshmërisë ose papërshtatshmërisë së çrrënjosjes së infeksionit Helicobacter pylori në drejtim të parandalimit dhe trajtimit të gastropatisë NSAID mbetet e hapur. Sipas Konsensusit të Mastrihtit 2-2000, nuk është i detyrueshëm, por i dëshirueshëm përpara terapisë së planifikuar NSAID. Kjo dispozitë kishte të bënte me terapinë afatgjatë të NSAID-ve dhe më toksiku është marrja e NSAID-ve deri në një muaj. Për më tepër, në shumicën e rasteve, pacientët me reumatologji (pacientët me osteoartrit) drejtohen nga mjeku në kurse afatshkurtra të NSAID-ve, duke pasur parasysh kondrotoksicitetin e barnave kryesore të këtij grupi. Së fundi, në regjimet e çrrënjosjes që rezultuan të ishin profilaktikisht efektive përsa i përket gastropatisë NSAID, u përdorën preparate bismut, e cila është e aftë të grumbullohet në mukozën e stomakut dhe të stimulojë sintezën e prostaglandinave në të.

Sipas të dhënave tona, shfaqja e çrregullimeve dispeptike gjatë terapisë trejavore NSAID nuk varet nga statusi i Hp: në mesin e pacientëve me osteoartrit pa histori të ulcerave peptike, frekuenca e dispepsisë së lidhur me NSAID ishte 26% në Hp-pozitive dhe 19% në pacientët Hp-negativ të ekzaminuar. Vetë gastropatia NSAID u zbulua me të njëjtën frekuencë - në 41% dhe 36%, dhe frekuenca e ulcerave ishte e krahasueshme - 17% dhe 14%. Kështu, efekti negativ i helikobakteriozës shoqëruese në tolerueshmërinë e NSAID-ve me përdorimin e tyre të rregullt afatshkurtër në pacientët me përkeqësim të osteoartritit nuk është konfirmuar. Kjo mund të shpjegohet me një rritje të mundshme të sintezës së prostaglandinave në mukozën e stomakut të infektuar me Hp, si dhe me ndikimin shumëdrejtues të barnave dhe infeksionit në proceset e apoptozës dhe proliferimit në të. Kompleksiteti i ndërveprimit midis këtyre dy faktorëve të patologjisë gastroduodenale kërkon studim të mëtejshëm, duke marrë parasysh shtamet e HP, karakteristikat e NSAID-ve të përdorura, etj. Mungesa e dëmtimit të ri në pjesët proksimale të stomakut pas ditës 4-5 të terapisë me NSAID në pacientët e infektuar me Hp hedh poshtë supozimin e një efekti negativ të infeksionit shoqërues Helicobacter pylori në përshtatjen e membranës mukoze me efektet dëmtuese lokale. të NSAID-ve.

Taktikat për menaxhimin e pacientëve me gastropati NSAID

Cilat janë taktikat për menaxhimin e pacientëve me gastropati NSAID të identifikuar? Erozioni i hershëm subkardial zakonisht nuk kërkon ndërprerjen e barnave. Nëse zbulohen lezione ulceroze në çdo fazë të terapisë me NSAID, më e arsyeshme është të ndërpritet NSAID ose një frenues COX-2 dhe të përshkruhet një PPI në një dozë standarde (në të ardhmen, misoprostol). Të njëjtat barna përdoren kur nuk është e mundur të ndërpritet marrja e NSAID-ve. Në trajtimin e dispepsisë së induktuar nga NSAID (në mungesë të gastropatisë), lejohet të përshkruhet një PPI në një dozë standarde (por jo misoprostol - në 2 javët e para shpesh shkakton dhimbje barku dhe diarre, në raste të tilla e vetme doza prej 200 mcg përgjysmohet; dhe shfaqja e metroragjisë tek gratë në postmenopauzë ju detyron të ndërprisni ilaçin). Sipas të dhënave tona, një marrje 4-javore e misoprostolit në një dozë ditore prej 800 mcg në sfondin e tërheqjes së NSAID u shoqërua me shërimin e 89% të ulcerave gastroduodenale. Komplikimet gastrointestinale të terapisë për gastropatinë NSAID me misoprostol janë vërejtur në 29% të pacientëve, metroragjia - në 11%. Pajtueshmëria nga pacientët me rekomandimet për respektimin e regjimit dhe dietës terapeutike dhe mbrojtëse ishte e mjaftueshme për trajtimin efektiv të erozionit antral, ndërsa shërimi i ulcerave u vu re vetëm në 67% të rasteve.

Ne paraqesim një rast klinik që demonstron një vëzhgim afatgjatë (1996-2003) të pacientit R., i lindur në 1951. Indikacionet për terapinë me NSAID janë poliosteoartroza primare me dëmtim të nyjeve distale interfalangeale të duarve, gjunjëve dhe kyçeve, nyjeve të para metatarsofalangeale, formë nodulare (nyjet e Heberden) me ecuri progresive të shpejtë, stadi II radiologjik, sinoviti i përsëritur (i lehtë/mesatar i rëndë, rezistente ndaj paracetamolit), faza I FNS. Patologjia shoqëruese: gastroduodeniti kronik i lidhur me H. pylori, kolelitiaza (faza klinike), kolecistiti kronik kalkuloz, urolithiaza, pielonefriti kronik sekondar, insuficienca renale kronike e fazës 0, hipertensioni arterial i fazës I. Në sfondin e kurseve afatshkurtra të Voltaren në një dozë ditore prej 75 mg, u zhvilluan erozione të shumta asimptomatike akute të antrumit të stomakut, dhe për këtë arsye në 1999 teknika e terapisë NSAID u ndryshua. Gjatë përkeqësimit të radhës të sinovitit, së bashku me NSAID, rekomandohet një kurs meloxicam 75 mg/ditë. Në ditën e 5-të të trajtimit, u krye një endoskopi e planifikuar dhe u identifikuan erozione të shumta subkardiale, të cilat u shëruan me vazhdimin e terapisë me meloksikamë. Më pas, metoda më e sigurt e pacientit doli të ishte metoda e përshkruar më sipër e administrimit sekuencial të diklofenakut enterik me një kalim nga dita e 5-të në meloxicam. Në shkurt 2003, me insistimin e pacientit, u krye çrrënjosja e H. pylori (terapi tre-ditore 7-ditore - klaritromicinë, amoksicilinë, omeprazol), efektiviteti i tij u konfirmua në prill 2003 me një test frymëmarrjeje (ORD = 0.7‰). . Një përpjekje për të trajtuar diklofenak në një dozë të sigurt (75 mg/ditë) në shtator 2003 çoi në zhvillimin e gastropatisë NSAID në ditën e 16-të të administrimit (ulçerë akute sipërfaqësore antral - 0,7 cm në diametër). Aktualisht, pacienti vazhdon të monitorohet nga ne, trajtimi bazë i osteoartritit kryhet me kondroitin sulfat dhe kurse të shkurtra të terapisë me NSAID me nimesulide në kombinim me omeprazol.

Letërsia

1. A.S. Gastroduodenopatia NSAID Svintsitsky në pacientët me osteoartrit: veçoritë e diagnozës, parandalimit dhe trajtimit / Reumatologjia shkencore dhe praktike, 2002, nr. 3, f. 26-31.
2. Leksione të zgjedhura mbi reumatologjinë klinike / ed. V.A. Nasonova, N.V. Vuntchuka, M., Mjekësi, 2001, 272 f.
3. Farmakoterapia racionale e sëmundjeve reumatike: një udhëzues për praktikuesit / redaktuar nga. ed. V.A. Nasonova, E.A. Nasonova, M., Litterra, 2003, 507 f.

Gastropatia NSAIDështë një sëmundje e stomakut e shkaktuar nga trajtimi afatgjatë i pakontrolluar me ilaçe anti-inflamatore në tableta, pomada dhe xhel. Shkalla e problemit dëshmohet nga fakti se në botë më shumë se 20% e njerëzve mbi 65 vjeç përdorin ilaçe NSAID për dhimbjet e muskujve dhe kyçeve.

Dhe kjo shifër vlen vetëm për barnat statistikore, d.m.th., me recetë. Dhe as statistikat nuk e dinë se sa ilaçe anti-inflamatore për dhimbjen merren pa recetën e mjekut. Por ka prova që NSAID-të përdoren pa recetë 7 herë më shpesh sesa rekomandohet nga një mjek.

Tema duket e rëndësishme edhe sepse puna e daçës është në lëvizje të plotë, dhe gratë bukuroshe, në kërkimin e tyre për përsosmëri në shtëpi dhe në kopsht, ndonjëherë abuzojnë me pomadat anti-inflamatore.

Shkaqet dhe mekanizmi i gastropatisë NSAID

Vitet e fundit, është vërtetuar se kur merrni ndonjë ilaç NSAID, ndryshimet patologjike që shkaktojnë shfaqjen e simptomave klinike të gastritit.

Kjo sëmundje i referohet gastritit të shkaktuar nga kimikatet ose medikamentet. Gastropatia NSAID (NSAID) është një problem urgjent që ka lindur për shkak të përdorimit të gjerë të barnave jo-steroide anti-inflamatore.

Gastropatia NSAID i quajtur kështu me shkurtimin e emrit të barit - barna ose agjentë anti-inflamatorë jo-steroidë. Në rastin e fundit, sëmundja quhet gastropati NSAID ose gastropati NSAID, siç e quajnë këtë sëmundje mjekët anglishtfolës.

Këto terma tregojnë një kompleks të tërë ndryshimesh patologjike në epitelin e brendshëm të stomakut, i cili ndodh nën ndikimin e NSAIDs. Problemi me këtë sëmundje është njohja e vonshme.

Sëmundjet e stomakut zakonisht shoqërohen me medikamente nga goja. Besohet se përdorimi lokal i pomadave për përdorim të jashtëm nuk shkakton dëm në trup.

Produktet janë vërtet të sigurta vetëm nëse përdoren pa shkelur udhëzimet për përdorim. Përdorimi afatgjatë i pomadave anti-inflamatore pa recetën e mjekut dhe pa mbikëqyrje mjekësore mund të provokojë patologji të stomakut.

Kjo do të thotë që përbërësit aktivë të ilaçit ende hyjnë në qarkullimin e gjakut dhe ndikojnë në proceset në trup. Prodhimi i mukusit dhe bikarbonateve në stomak zvogëlohet. Kjo kontribuon në rritjen e aciditetit dhe shfaqjen e ulcerogjenezës.

Për më tepër, pacientët nuk i lidhin këto dy dukuri, por vazhdojnë të lyejnë gjunjët e tyre të lënduar dhe pjesë të tjera të dëmtuara të trupit me pomada antiinflamatore, duke e rënduar sëmundjen.

Cilat pomada përmbajnë NSAID

Një gamë e gjerë barnash me përbërës të ndryshëm aktivë prodhohen për trajtimin e dhimbjeve të muskujve dhe kyçeve, duke përfshirë:

* aspirinë;

* diklofenak – Voltaren, Diklofenak;

* ibuprofen – Xhel Nurofen, pomadë Dolgit;

* indometacina – Indovazin, Indomethacin;

* piroxicam - Finalgel;

* nimesulide - Nise;

* ketoprofen – Ketonal, Fastum.

Pse përdorimi i pomadave me NSAID mund të shkatërrojë stomakun
Të gjitha llojet e medikamenteve që përmbajnë NSAID funksionojnë në mënyrë të ngjashme. Ata shtypin aktivitetin e ciklooksigjenazave (COX) - enzimat e nevojshme për proceset inflamatore dhe rikuperuese (rigjeneruese).

Shtypja e aktivitetit të këtyre enzimave zvogëlon prodhimin e faktorëve inflamatorë, prandaj inflamacioni zvogëlohet dhe skuqja dhe ënjtja rreth kyçit ose muskujve të përflakur zhduken.

Por i njëjti mekanizëm i shtypjes së aktivitetit të ciklooksigjenazave ndikon negativisht në traktin tretës, ku këto enzima janë të nevojshme për proceset e vazhdueshme të rigjenerimit të membranës epiteliale që rreshton organet e sistemit të tretjes.

Me mungesë të ciklooksigjenazës, përkatësisht COX 1, ndodh dëmtimi dhe ulçera e mukozës. Më pas pacienti zhvillon simptoma klinike që të kujtojnë gastritin akut.

Cila është vështirësia e diagnostikimit?

Vështirësia në zbulimin e shkakut të dhimbjes së tillë është se kur përdoret pomada pa recetën e mjekut, duke shkelur udhëzimet, një person që vuan nga dhimbje kyçesh ndonjëherë:

* Jam i sigurt se pomada nuk depërton në stomak dhe për këtë arsye nuk shkakton dëm;

* i konsideron të rrezikshëm pomadat me përbërës hormonalë dhe nëse ky komponent mungon në përbërje, atëherë ai nuk i lexon udhëzimet ose i lexon me pavëmendje.

Një gabim që është i mbushur me ulçerë stomaku, gjakderdhje e brendshme nga zorrët me një rezultat fatal nëse pacienti nuk i kushton vëmendje udhëzimeve për përdorim nuk përbën një rrezik të plotë:

* Trajtimi afatgjatë i pakontrolluar i NSAID-ve me pomada dhe xhel;

* trajtimi i një zone të madhe të lëkurës;

* aplikimi i pomadës nën fashë.

Të gjitha shkeljet e mësipërme të përdorimit të pomadave NSAID provokojnë pamjen efekte sistemike, të cilat manifestohen me dëmtim të organeve të brendshme kur përbërësit aktivë depërtojnë në gjak.

Veçanërisht do të doja të theksoja rrezikun e ngrohjes së kompresave duke përdorur pomada anti-inflamatore. Sigurisht, nëse papritmas pas një vepre të punës në shtretërit e kopshtit ju dhemb shpina, atëherë patjetër që duhet të trajtohet. Dhe duke përfshirë kompresat ngrohëse, pomadat NSAID, shalle të ngrohta.

Pomada nuk duhet të përdoret çdo ditë. Nuk duhet ta bëni zakon përdorimin e pomadës NSAID, si kafeja e mëngjesit. Pomada mund të përdoret për një kohë të shkurtër, sipas udhëzimeve. Dhe nëse nuk ju ndihmon, atëherë ndaloni trajtimin me pomadën dhe sigurohuni që të shihni një mjek.

Simptomat e gastropatisë NSAID

Tek simptomat Gastropatia e shkaktuar nga NSAID lidhen:

* të përzier, mungesë oreksi, të vjella;

* shkelje, mungesë shije e ushqimit;

* dhimbje barku;

* fryrje, fryrje;

* koliti akut;

* përkeqësimi i sëmundjeve ekzistuese të zorrëve.

Shenjat indirekte të zhvillimit të një ulçere në stomak mund të jenë humbja e papritur e peshës, mungesa e oreksit, anemia dhe marramendja kur ngriheni papritmas.

Ju gjithashtu duhet të dini se cilat simptoma tregojnë perforimin e mundshëm të papritur të stomakut, këto përfshijnë:

* dobësi;

* djersitje;

* lëkurë të zbehtë;

Karakteristikat e sëmundjes

E veçanta e gastropatisë NSAID është se ashpërsia e simptomave nuk korrespondon gjithmonë me gjendjen aktuale të mukozës së stomakut. Çrregullime të rënda gastrike mund të ndodhin me mukozën praktikisht të pandryshuar. Në të kundërt, simptomat e patologjisë së mukozës mund të mungojnë plotësisht, por patologjia mund të jetë shumë e theksuar dhe të kërcënojë pacientin me ulçera dhe perforimi.

Simptomat e gastropatisë NSAID nuk shfaqen në të gjithë pacientët. Në 50% të rasteve, patologjia e mukozës së stomakut zhvillohet gradualisht, duke u shfaqur menjëherë si shenja më e rrezikshme - gjakderdhja e brendshme e stomakut dhe duodenit.

Kjo gjendje, e shfaqur papritur, është vërtet kërcënuese për jetën. Erozioni dhe ulcerat formohen jo vetëm në stomak. Mukoza e çdo pjese të traktit tretës është nën sulm.

Por më shpesh, pjesa e sipërme e sistemit të tretjes preket tek të moshuarit.

Kush është në rrezik

Ne rrezik:

* të moshuarit;

* personat që vuajnë nga ulçera e aparatit tretës të çdo pjese;

* Abuzuesit e duhanit dhe alkoolit;

* i infektuar me bakterin Helicobacter pylori.

Rreziku rritet Gastropatia NSAID me një kohëzgjatje të trajtimit më shumë se 3 muaj. Mundësia e dëmtimit të stomakut rritet nëse trajtimi me NSAID kombinohet me përdorimin e antikoagulantëve dhe glukokortikosteroideve.

Nga të gjitha rreziqet e listuara të zhvillimit të gastropatisë NSAID, kohëzgjatja e përdorimit të pomadave ose tabletave pa recetën e mjekut është e një rëndësie parësore. Një faktor rreziku si një dozë e lartë e barit ka një rëndësi vendimtare për shfaqjen e lezioneve erozive dhe ulcerative të stomakut.

Pacienti mund të tejkalojë dozën e vajit nëse:

* trajton një zonë më të madhe se zona e dhimbshme;

* aplikon pomadën më shpesh sesa tregohet në udhëzime;

* përdor pomadën çdo ditë për më shumë se 3 muaj;

* ka vite që e përdor produktin, edhe pse jo çdo ditë;

* përdor pomadën si bazë për kompresë - mbulon zonën e trajtuar me film ose letër dylli, e izolon dhe e lë gjatë natës.

Kjo e fundit është veçanërisht e rrezikshme.

Statistikat

Më shpesh, pomadat dhe tabletat me NSAID përdoren nga pacientët me osteoartrit dhe artrit reumatoid. Në pacientët e këtij grupi që janë trajtuar për më shumë se 3 muaj, ulçera gastrike

ndodh në 25% të rasteve, duodeni - në 10% të rasteve.

Në SHBA, ku mbahen statistika të sakta për këtë sëmundje, 7 mijë njerëz vdesin çdo vit nga gastropatia NSAID dhe 70 mijë shtrohen në spital.

Si të trajtoni gastropatinë NSAID

Kjo sëmundje shkakton gjakderdhje të papritur dhe kolaps kardiak nëse pacienti nuk trajtohet menjëherë. Çdo person që është trajtuar me NSAID në tableta ose pomada për një kohë të gjatë duhet të supozojë se ka gastropati NSAID dhe t'i nënshtrohet ekzaminimit nga një gastroenterolog.

Për të parandaluar formimin dhe perforimin e ulcerave në traktin tretës, nëse shfaqen simptoma të kësaj sëmundjeje, duhet të ndaloni marrjen e NSAIDs. Nëse kjo bëhet në kohën e duhur, atëherë edhe një masë kaq e thjeshtë mund të jetë e mjaftueshme për të rivendosur funksionet e stomakut.

Nëse simptomat e gastropatisë NSAID nuk zhduken pas ndërprerjes së ilaçit, atëherë duhet të shihni një mjek i cili do të përshkruajë trajtimin për gastropatinë NSAID dhe do të tregojë masat për të parandaluar këtë gjendje.

Për trajtim, mjeku mund të përshkruajë Cimetidine, Ranitidine, Omeprazole, Maalox, Rennie. Dhe për të parandaluar gastropatinë NSAID, çdo formë dozimi që përmban ilaçe anti-inflamatore mund të merret vetëm duke ndjekur rekomandimet e mjekut, pa shkelur udhëzimet për përdorim.

Unë sugjeroj, të dashur lexues, të shikojnë gjithashtu një video edukative mbi çështjen e shkaqeve dhe parandalimit Gastropatia NSAID .

Shëndet për të gjithë!

në shtëpi » Sëmundjet » Trajtimi i gastropatisë NSAID. Gastropatia NSAID: gjendja e problemit. Trajtimi i gastropatisë së induktuar nga NSAID