Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом. Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом Диафизарный перелом костей голени лечение

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Диафизарные переломы костей голени»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Голяховский В., Френкель В.- Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М., изд. БИНОМ, 1999г.

2. Ковтун В.В. соавт.- К вопросу об организации лечения пострадавших с открытыми переломами трубчатых костей. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

3. Ковтун В.В. соавт.- Перспективы развития метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов длинных костей, их последствий и осложнений у военнослужащих РВСН. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

4. Мурылёв В.Ю. соавт.- Применение модифицированного стержня Кюнчера для остеосинтеза диафизарных переломов голени у больных с политравмой. «Современные технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции». СПб. МОРСАР АВ, 2000г.

5. Мурылёв В.Ю. соавт.- Функционально-стабильный остеосинтез при лечении диафизарных переломов бедра и голени. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

6. Сувалян А.Г., Мякота С.С.- Лечение сегментарных переломов большеберцовой кости методом закрытого блокирующего остеосинтеза. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

7. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л-д. 1985.

8. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. – Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.

9. Хомутов В.П. Современные представления о накостном остеосинтезе при лечении переломов костей. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии, С-Пб, Мерсар А.В.,1999.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пострадавших с переломами костей голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.

По данным кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3 % среди всех закрытых переломов, открытые неогнестрельные – в 16,7 % и огнестрельные – в 10,2 % (Ткаченко С. С., 1985).

Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени. Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%.

Неуклонный рост количества пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов.

Несмотря на применение современных методов лечения переломов костей голени, частота нарушения консолидации больше­берцовой кости, составляя по сведениям различных авторов от 23% до 54,8% от общей частоты переломов с замедленной консолидацией (Лебедев А.А., 1986; Циткин И.Н., 1986; Ревенко П.Е., 1986; Гайдуков В.М., 1995). Также высока частота развития посттравматического и послеоперационного остеомиелита большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит известное высказывание: « Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большеберцовая кость - «черной неблагодарностью».

Наиболее положительных результатов при лечении данной категории пострадавших добиваются в лечебных учреждениях, в которых показания и методы лечения систематизированы и стандартизированы, а уровень подготовки травматологов соответствует этим стандартам.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АО/ ASIF ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

4- указание кости (большеберцовая/малоберцовая кость).

2- диафиз.

А = Простой перелом

А1 Простой перелом, спиральный

1 малоберцовая интактна

А2 Простой перелом, косой (>30гр.)

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

А3 Простой перелом, поперечный (>30гр.)

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В = Клиновидный перелом

В1 Простой перелом, спиральный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В2 Простой перелом, сгибательный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В3 Простой перелом, фрагментированный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

С = Сложный перелом

С1 Сложный перелом, спиральный

1 два промежуточных фрагмента

2 три промежуточных фрагмента

3 более трёх промежуточных фрагментов

С2 Сложный перелом, сегментарный

1 один промежуточный сегментарный фрагмент

2 один промежуточный сегментарный и дополнительный(е) клиновидный(е) фрагмент(ы)

3 два промежуточных сегментарных фрагмента

С3 Сложный перелом, многооскольчатый

1 два или три промежуточных фрагмента

2 ограниченное раздробление(<4см.)

3 выраженное раздробление(>4см.)

Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

Среди причин открытых переломов выделяют:

Авто- и ж/д происшествия 46,6%

Производственные травмы 33,7%

Спортивные 11,1%

Бытовые 7,6%

По механизму травмы:

Прямая травма 37,4%

Непрямая травма 21,7%

Сочетание прямой и непрямой 14,6%

Невыясненный механизм 26,5%

В структуре боевой травмы, по данным В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, П.А.Иванов,- огнестрельные переломы костей голени отмечаются у 30,9% из всех раненных и 2,4% с переломами обеих костей голени.

По данным НИИСП им. Склифосовского переломы диафиза костей голени составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата; временная нетрудоспособность составляет от 3 - 4 до 9 – 10 месяцев.

Переломы в средней трети составляют 55,75%; в нижней – 38,9%; в верхней – 4,5%; двойные – 0,9%.

Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени.

Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%. Наиболее опасными из-за возможности гнойных осложнений открытые переломы нижней трети голени.

Ведущее значение в лечении пострадавших с открытыми переломами голени придают заживлению раны мягких тканей, поскольку это означает ликвидацию опасности инфекции.

Различают 4 вида ран при открытых переломах:

Раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;

Раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, когда для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;

Размозжённые раны а большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;

Раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.

Вид оказанной помощи при поступлении пострадавших с открытыми переломами в стационар:

Первичная хирургическая обработка 56%;

Гипсовая иммобилизация 21%;

Скелетное вытяжение 23%;

Остеосинтез 15%;

Первичная ампутация 4,5%.

Первичная хирургическая обработка состоит в удалении из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и загрязнений.

Смещение отломков при диафизарных переломах достигает 80% случаев, отломки вправляются с трудом, а после вправления нередко наступает их повторное смещение.

По мнению АО, переломы лучше всего оперировать немедленно, ещё до возникновения первичного отёка. Гематому можно удалить, а фрагменты перелома пока ещё свободно перемещаются, так что возможна минимальная девитализация отломков. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гематомы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит к риску оставления большей по объёму питательной среды для бактерий. В случае экстренной операции большеберцовой кости следует с «любовью» относиться к коже по её передней поверхности. Если возникают какие-либо сомнения по её жизнеспособности после контузии, то операция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном кожном покрове, что занимает 6-10 дней. Если внутренняя фиксация противопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома может быть выполнена наружной фиксацией в качестве временного или окончательного решения этой проблемы.

В проксимальной трети поперечные и косые переломы требуют специальной фиксации с учётом очень длинного рычага. Стягивающие шурупы необходимо вводить между основными фрагментами, предпочтительно через пластину, которая фиксирована к кортикальному слою в каждом из главных фрагментов в шести, как минимум, точках. Пластина, имеющая функцию стяжки, должна быть расположена по переднему гребню большеберцовой кости для нейтрализации сгибающих в сагиттальной плоскости сил. Торзионные (скручивающие) силы приводят, как правило, к двухфрагментарным переломам. Линии излома наклонены приблизительно на 45 0 по отношению к длинной оси и их концы соединяются сзади под прямым углом. Фиксация таких переломов лишь шурупами не является достаточной, поэтому предпочтительно сочетание фиксации шурупами и нейтрализационной пластиной. Относительным показанием для изолированной фиксации шурупами представляют длинные спиральные переломы, когда их длина в 3-4 раза превышает диаметр кости. По мнению R.Szyszkowitz , пластина должна располагаться по медиальной поверхности большеберцовой кости, а показанием к наложению её с латеральной стороны служат:

Повреждения окружающих мягких тканей с медиальной стороны;

Псевдоартрозы большеберцовой кости с варусной деформацией;

Дорзомедиальный торзионный клиновидный фрагмент;

Маленькие или множественные медиальные фрагменты.

При наличии большого числа фрагментов увеличивается число осложнений и авторы рекомендуют в данных случаях консервативное лечение или закрытые манипуляции и наружная фиксация.

Сегментарные (многоэтажные) переломы имеют один или несколько фрагментов, включающих в себя всю окружность диафизарной трубки.

При простых сегментарных переломах (42-Б3 по классификации АО/ASIF) использование пластин позволяет создавать аксиальную компрессию каждого перелома независимо от остальных. Фрагменты необходимо точно репонировать из минимального доступа для предупреждения нежелательной деваскуляризации.

При применении интрамедуллярного гвоздя, он должен быть фиксирован блокирующими болтами для обеспечения ротационной стабильности и предупреждения укорочения. Ценным альтернативным методом, особенно при неудовлетворительном состоянии окружающих мягких тканей или возможных осложнениях (посттромботический синдром), является использование сагиттального двухтрубчатого наружного фиксатора или унилатерального двухплоскостного (V-образного) наружного фиксатора.

Наличие зоны многооскольчатого перелома диафиза (42-С3 по АО-АSIF) делает реконструкцию его кортикального слоя очень сложной и может быть использован унилатеральный одно- или двухплоскостной(V-образный) наружный фиксатор. Может быть показана первичная или вторичная пластика губчатой костью. Открытая репозиция может быть облегчена применением дистрактора, приводящего к «падению на место» фрагментов без дополнительной их девитализации, операцию необходимо дополнять пластикой губчатой кости. Применение треть-трубчатой пластины с фиксацией сломанной малоберцовой кости в значительной степени увеличивает стабильность. Альтернативой авторы считают использование блокированного гвоздя без рассверливания.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Большеберцовая кость на всём протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени чётко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети, следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях, и убедиться в отсутствии перелома её, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий, т.к. они всегда сопровождаются смещением костных отломков и при поступлении больного в стационар целесообразно применить скелетное вытяжение.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Абсолютные показания для оперативного лечения при переломах костей голени следующие:

Сопутствующие повреждения сосудов и нервов;

Компартмент-синдром(синдром сдавления в замкнутом мышечном ложе)

Переломы диафиза у пациентов с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии;

Все сложные открытые переломы;

Нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или костных фрагментов;

Нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину диафиза, особенно при неспиральных переломах;

Переломы с укорочением более 1см.;

Переломы, которые лечили сначала закрытым способом – при вторичном смещении;

Сегментарные переломы;

Переломы бедра или тяжёлые повреждения коленного или голеностопного суставов с одноимённой стороны;

Варусная деформация, превышающая 8гр. При изолированных переломах большеберцовой кости;

Косые короткие переломы при наличии зоны раздробления;

Полуротационные переломы (Jahna and Wittich,1985), особенно если дорзальное остриё дистального фрагмента смещено кзади.

По мнению ряда авторов (И.М.Пичхадзе, С.Н.Хорошков, ЦИТО им.Приорова, г. Москва), показания для использования различных способов фиксации отломков должны быть основаны на разработанной ими биомеханической концепции фиксации, который позволяет сказать, как этот способ будет реализован применительно к каждому отломку сломанной кости и обеспечивается или нет надёжная фиксация отломка используемым фиксатором, определить границу показаний между существующими способами лечения для каждого конкретного случая перелома.

Ассоциацией АО в 1958г. были сформулированы 4 основополагающих принципа хирургического лечения переломов:

Ранняя оперативная анатомическая репозиция;

Атравматическая хирургическая техника;

Стабильная внутренняя фиксация;

Очень ранняя активная мобилизация.

Внедрение в практику этих принципов уменьшило частоту возникновения стойких функциональных нарушений у пациентов, уменьшил частоту развития последствий и осложнений травмы и оперативных пособий, таких как жировая эмболия, лёгочная недостаточность и полиорганная недостаточность (Ruedi and Wolff-1975, Wolf et al.-1978).

По данным М.Е.Мюллер с соавт. использование интрамедуллярного гвоздя является лучшим способом лечения закрытых коротких косых и поперечных переломов средней трети большеберцовой кости. Блокирующие приспособления для интрамедуллярных гвоздей следует использовать в тех случаях, когда переломы локализованы в проксимальной или дистальной трети. Переломы диафиза большеберцовой кости, не подходящие для использования интрамедуллярного гвоздя, авторы рекомендуют стабилизировать либо сочетанием стягивающих шурупов и нейтрализационной пластины, либо посредством наружного фиксатора. Все короткие косые переломы, при которых возникает необходимость наложения пластины, должны быть дополнительно фиксированы стягивающим шурупом, введённым поперёк плоскости перелома вне от пластины или, при возможности, через неё.В проксимальной трети поперечные.

ЦЕЛИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

Выделяют три показания ко внутренней фиксации :

1. Длительная иммобилизация мягких тканей, особенно вблизи суставов, может привести к развитию болезни перелома.

2. В случаях, когда в результате перелома повреждены суставные поверхности, исключительно важной является их точная реконструкция. Любая неконгруентность суставных поверхностей приводит к появлению области повышенной нагрузки и, таким образом, провоцирует развитие посттравматического артроза.

3. Восстановление функции после некоторых переломов длинных трубчатых костей зависит как от ранней точной стабильной реконструкции, так и от ранней мобилизации для предупреждения устойчивых расстройств функции.

Необходимо подчеркнуть, что целью лечения переломов является не только прочное сращение, но, что не менее важно, раннее и полное восстановление функции конечности (Schatzker and Tile 1987).

Операция при переломах обеих костей производится только на большеберцовой кости, т.к. при восстановлении её целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах костей голени в отличие от переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости можно выполнить всеми существующими в настоящее время фиксаторами:

Экстрамедуллярными (винты, болты, пластины);

Интрамедуллярными (стержни, штифты);

Внеочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.).

Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная лёгкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. О преимуществах того или иного способа фиксации отломков говорить сложно, т.к. при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4 – 5 месяцев.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез винтами, как самостоятельный вид остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, обычно не применяется в специализированных клиниках в связи с тем, что в послеоперационном периоде требует применения наружной фиксации сегмента конечности гипсовой повязкой, что удлиняет период функциональной реабилитации из-за развивающейся тугоподвижности коленного и голеностопного суставов. Он может быть использован только при винтообразных переломах с длинной линией излома благодаря своей простоте, достижению хорошего сопоставления отломков и их неподвижности с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой не менее 2х месяцев.

Однако преимущество необходимо отдавать тому виду остеосинтеза, который является менее травматичным, удобным для пациента в послеоперационном периоде, даёт возможность обойтись без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю дозированную нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах. Экстрамедуллярным видом остеосинтеза, удовлетворяющим этим условиям является остеосинтез пластинками.

По механизму фиксации костных отломков в клинической практике известно три основных вида остеосинтеза пластинками: репозиционный (шунтирующий) , стабильный (компрессионный) , упругонапряжённый. В этой связи и все известные имплантаты по своим функциональным возможностям разделяют на три группы.

Эмпирически предложенные пластины Лейна, Ламботта, Шермана явились распоркой и,выполняя роль репозиционной шины, не нашли широкого применения.

Остеосинтез при помощи созданных позднее пластин с большим запасом прочности повысил устойчивость фиксации отломков, но явился, по своей сути, механическим шунтом. Клинические и лабораторные исследования показали истончение кортикального слоя вблизи пластины вследствие расширения каналов остеона. Это приводит к снижению прочности интактной костной ткани и регенерата и является причиной развития процессов замедленной консолидации и возникновения рефрактур после удаления пластины.

Изучение связи между механическим давлением по оси кости и дифференцировкой опорной ткани стало важным этапом в развитии накостной фиксации и привело к разработке компрессионного остеосинтеза. В зависимости от продолжительности действия выделяют статическую или одномоментную компрессию и динамическую, когда обездвиживание пластинкой не препятствует осевой механической нагрузке на торцевые поверхности костных отломков.

Современные имплантаты для накостного остеосинтеза позволяют быстро и надёжно обездвижить костные отломки при любых видах переломов, в том числе огнестрельных и открытых. При выборе имплантата необходимо учитывать следующие требования:

Стабильность внутренней фиксации;

Адекватность механических имплантата и кости;

Биологичность;

Технологичность эксплуатации;

Возможность ранней функциональной реабилитации.

Виды используемых имплантатов, соответствие их функциональным требованиям представлены в таблице:

Особого внимания требует техника оперативного вмешательства, атравматичность оперативного доступа с минимальным скелетированием костных отломков на стороне расположения фиксатора. Важное значение имеет техника репозиции костных отломков и технология фиксации пластины с учётом сохранения кровоснабжения мягких тканей и кости. Целесообразно применение непрямой репозиции в сочетании с открытой, путём простого вытяжения и наружного удержания, что предотвращает прямое манипулирование костными фрагментами и сохранит их кровоснабжение.

При поперечных и близких к ним переломах фиксация пластиной осуществляется 6-8 винтами. При косых и винтообразных переломах1-2 винта проводятся перпендикулярно к линии перелома, что создаёт межфрагментальную компрессию и повышает стабильность фиксации. При остеосинтезе оскольчатых переломов после адаптации костных фрагментов крупные осколки при необходимости фиксируются дополнительными винтами через пластину или вне её. При многооскольчатых переломах для уменьшения вероятности нарушения кровоснабжения костных фрагментов фиксируют только проксимальный и дистальный отломки, что позволяет сохранить длину конечности и правильной оси сегмента, исключает угловые и ротационные деформации.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kuntscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздём. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компресии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kuntscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor», «защёлка», (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время применяется обычная методика использования гвоздя и методика применения гвоздя с блокированием.

По анатомическим, биологическим, техническим причинам интрамедуллярный гвоздь применяют для остеосинтеза только бедренной и большеберцовой костей. Оригинальный гвоздь для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога – угла вблизи проксимального угла гвоздя.

ВНЕОЧАГОВЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ

Первичными показаниями к наружной фиксации при переломах костей голени являются стабилизация тяжёлых открытых переломов. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости и мягких тканей у более травмированных пациентов, закрытые переломы с сочетанным тяжёлым повреждением мягких тканей (раздавливание мягких тканей, ожоги, заболевания кожи), тяжёлые многооскольчатые диафизарные переломы, временная трансартикулярная стабилизация при тяжёлых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата. Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость и мягкие ткани, находясь на расстоянии от зоны операции или повреждения. В случае их правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и мягкотканным структурам для их первичной обработки, а также для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканного покрова. Интраоперационная травма сосудов. Питающих кость и мягкие ткани, при использовании наружной фиксации минимальна и поэтому риск возникновения инфекции гораздо ниже, чем при использовании метода внутренней фиксации.

По мнению В.И.Стецула и соавт. показаниями для чрескостного остеосинтеза при переломах голени будут являться:

Абсолютно все открытые переломы;

Огнестрельные, многооскольчатые, множественные, неудержимые переломы;

Винтообразные переломы;

Околосуставные переломы.

Противопоказаниями будут являться:

Нарушения психики и критического отношения к своему состоянию:

Возраст менее 5-ти лет:

Острое гнойное воспаление мягких тканей сегмента.

При переломах голени метод чрескостного остеосинтеза применялся в 6,9% всех оперативных вмешательств.

При множественных переломах с обширным разрушением мягких тканей необходима следующая последовательность действий при чрескостном остеосинтезе:

Хирургическая обработка раны(туалет кожи);

Вытяжение за пяточную кость на операционном столе;

Наложение в области метафизов по три перекрещивающихся спицы;

Фиксация их в кольцах;

Дистракция;

Наложение асептической повязки.

Преимуществами применения внеочагового чрескостного остеосинтеза:

Конечность полностью доступна для осмотра, контроля, ухода, ФТЛ, секвестр- и некретомий;

Костные отломки достаточно хорошо фиксировны и репонированы;

Фиксация может быть усилена проведением дополнительных спиц и опор.

При наличии дефекта костной ткани, тактика будет отличаться в зависимости от его величины. Если дефект не более 4-х см., может быть использована компрессия (7-8 дней) с последующей дистракцией до восстановления длины сегмента. При дефекте, превышающем 4 см., или невозможности осуществления дистракции в зоне перелома, производится чрескостный билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез. При наличии незначительного дефекта мягких тканей с большим костной, производят сближение отломков за счёт билокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Изначально наружный фиксатор использовали в качестве первичной операции для заживления мягких тканей, а внутреннюю фиксацию выполняли вторично после решения проблем с мягкими тканями. Теперь количество вторичных операций резко уменьшилось, поскольку наружный фиксатор успешно используют как для первичной, так и для окончательной стабилизации в значительном большинстве случаев.

При тяжёлых открытых переломах необходимо рассматривать две различных ситуации: простые, косые и спиральные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей и сложные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей.

При простом переломе заживление кости происходит через 3-4 месяца при использовании лишь наружного фиксатора. Один или два межфрагментарных шурупа, нейтрализованых унилатеральным фиксатором, могут ускорить заживление кортикального слоя. При тяжёлых сложных переломах рекомендуется вторичная аутогенная трансплантация губчатого вещества кости.

Остаётся, тем не менее, определённое количество случаев, когда необходима вторичная стабилизация. Если имеет место адекватное образование костной мозоли, то часто оказывается достаточным дополнительное наложение гипсовой повязки и увеличение нагрузки весом тела. В случае замедленной консолидации после заживления мягких тканей показана внутренняя фиксация гвоздём или пластиной. Отношение к подобной вторичной операции всё ещё противоречиво. Вопрос о том, должна ли она быть выполнена сразу или с отсрочкой 8-10 дней после удаления винтов Шанца. Это решение целиком зависит от состояния мягких тканей. Если фиксатор находится на месте в течение менее 3-х недель и не было абсолютно никаких признаков воспаления, то его удаление необходимо произвести одновременно с выполнением внутренней фиксации. Если фиксатор был имплантирован более 3-х недель назад, его необходимо удалить, а конечность временно стабилизировать в гипсе на 8-10 дней, а затем, под прикрытием антибиотиков, выполнить внутреннюю фиксацию гвоздём или пластиной с минимальным риском инфицирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основным препятствием к широкому применению накостного остеосинтеза при лечении переломов костей является высокий риск гнойных осложнений. В этой связи, с целью профилактики и лечения различных осложнений после металлоостеосинтеза переломов необходимо применение патогенетически обоснованной терапии, которая предусматривает применение анестетиков, спазмалитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, витаминов, гормонов, ферментов и их ингибиторов, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, биологических стимоляторов, иммуномодуляторов и форсированной дегидратации.

По исследованиям ряда авторов региональная селективная инфузионная терапия повышает жизнеспособность и репаративную активность тканей, улучшает их трофику, нормализует венозный отток. Быстрое восстановление адекватного регионарного кровотока создаёт благоприятные условия для заживления ран, сокращает число гнойных осложнений, обеспечивает оптимальные условия для репаративных процессов.

Наиболее частыми осложнениями чрескостного остеосинтеза являются гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в мягких тканях и костях вокруг фиксирующих спиц и стержней. Воспаление мягких тканей вокруг спиц при остеосинтезе аппаратами Илизарова отмечено в 16,3% случаев. Более тяжёлым осложнением внеочагового остеосинтеза является «спицевой остеомиелит» (0,8 – 6,4% случаев по данным Поповой Л.А., 1994г.). Другим осложнением является переломы стержней (до 1,9% по тем же данным).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Диафизарные переломы костей голени возникают у пациентов наиболее активного и трудоспособного контингент населения, средний возраст 20 - 40 лет, с высокими требованиями к качеству жизни.

2. Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

Частотой открытых и инфицированных переломов в связи с тем, что большеберцовая кость лежит поверхностно, сразу же под кожей;

Тенденцией к повторным смещениям после спадения отёка, в особенности при косых и винтообразных переломах;

Серьёзным нарушением функции при отсутствии точного восстановления оси конечности, поскольку оси движения коленного и голеностопного суставов параллельны;

Ясно выраженной деформацией при отсутствии точного сопоставления отломков ввиду близости расположения большеберцовой кости к коже;

Частотой случаев медленного срастания отломков из-за недостаточного кровоснабжения кости;

Частотой несрастания переломов при отсутствии своевременного диагностирования замедленного срастания и недостаточной иммобилизации;

Тенденцией к образованию отёков стопы и голени после снятия гипсовой повязки;

Тенденцией к образованию когтевидных пальцев при отсутствии ранних активных упражнений.

3. Диагностика переломов не вызывает сложностей в связи с тем, что большеберцовая кость находится близко под кожей и даже без применения специальных методов исследования легко выявляется.

4.Основным методом лечения остается хирургический метод в связи с высокой частотой неудержимых и невправимых переломов и хорошими функциональными результатами после адекватно проведенных оперативных вмешательств. Важным принципом лечения больных этой категории является «адекватность хирургического лечения», сочетающая его радикальность и стремление получить наилучшие функциональные результаты.

Полковник медицинской службы

А. Печкуров

Содержание статьи

Симптомы диафизарных переломов костей голени

Прогноз диафизарных переломов костей голени

Лечение диафизарных переломов костей голени

Не только костная ткань подвержена переломам. Иногда случаются ситуации, при которых нагрузка оказывается настолько сильной и неудачной, что помимо кости страдают другие ткани и соединения. Именно в подобных случаях происходит образование внутрисуставного перелома.

Диафизарный перелом — это такой вид повреждения, который встречается довольно часто и возникает в середине кости, т.е. не затрагивает сустав и зависит полностью от характера полученной травмы.

Эпифизарный перелом в свою очередь является таким видом повреждения, при котором линия перелома полностью или какой-либо частью проходит сквозь внутрисуставную капсулу . При этом патологическое разрушение может затрагивать все части сустава, участвующие в обеспечении подвижности, включая связки, хрящи и кости.

При повреждениях подобного рода нередко происходит развитие — внутри сустава происходит скопление крови из сосудов , которые оказываются поврежденными вследствие перелома. После излития крови внутрь капсулы начинает развиваться воспалительный процесс.

Одно из возможных последствий подобного патологического процесса — развитие

Разновидности

Характеристика травмы и ее разновидность определяется костью, к которой относится сустав.

Поскольку происходит нарушение костного сочленения и, как следствие, ограничивается подвижность и активность конечности , пострадавшему требуется длительное и серьезное лечение для восстановления полноценности всех функций.

При переломах верхних и нижних конечностей наиболее важно обращать внимание на целостность крупных суставов , поскольку именно они отвечают за полноценную подвижность рук и ног.

К серьезным переломам, требующим длительного лечения и восстановления можно отнести:

• с затрагиванием тазобедренного сустава;
• повреждение коленного и голеностопного суставов, которые имеют достаточно сложное строение;
• нарушение целостности локтевого сустава;

Классифицировать переломы внутри суставов можно исходя из следующих параметров:

1. Если кость повреждена внутри, нет раны, не нарушена целостность кожных покровов, то перелом считается закрытым.
2. Когда явно видны нарушения кожного покрова, а в самой ране наблюдаются обломки кости, то подобный перелом можно отнести к разряду открытых.
3. В том случае, когда отделение происходит полностью, подобная травма называется полным переломом.
4. Трещины, нарушения целостности хряща и иные травмы подобного вида называются неполными переломами.

Также помимо общей классификации переломов можно выделить частную, характерную именно для внутрисуставных повреждений:

1. В том случае, если структура самого сустава оказалась неизменной и ненарушенной, то можно говорить о том, что данный перелом является стабильным .
2. Если произошло нарушение суставной капсулы, явно выражены разрывы связок и образование отломков, то говорят, что имеет место быть перелом нестабильный .

Причины возникновения

Зачастую подобные переломы возникают в том случае, когда на конечность приходится сильный удар .

Наиболее распространенными причинами являются бытовые травмы и ушибы, а также ДТП, падение с высоты или рабочая травма на предприятии.

При этом не стоит забывать, что в группу риска входят спортсмены, выполняющие активные упражнения на скручивание конечностей или получающие частые удары и ушибы.

Симптомы

Любой перелом сопровождается болевыми ощущениями вне зависимости от того, затронут сустав или нет.

Но все же как всегда существует особенность, признак, характерный только для перелома сустава, что отличает подобную патологию от любой другой .

Для повреждения сустава характерны:

• боль носит резкий характер и усиливается при попытке совершить конечностью активное движение, а также при пальпировании поврежденного участка;
• двигательная функция сустава не выполняется в полном объеме;
• в области повреждения образуется отек;
• сустав деформируется, происходит смещение костей относительно друг друга;
• может возникнуть подвижность отломков в самом суставе, что причиняет сильную боль и дискомфорт пострадавшему.

Диагностика

Любые болевые ощущения после получения травмы должны стать поводом для обращения к специалисту для постановки диагноза и назначения грамотного лечения. В том случае, если помощь не будет оказана своевременно, могут возникнут осложнения.

Для того, чтобы диагноз был поставлен верно, врачи применяют специальные методы для определения локализации повреждения:

1. Оценка внешнего состояния поврежденной конечности и места перелома. Опрос пациента и сбор информации о симптомах.
2. Рентген поврежденного сустава и кости , сделанный в нескольких проекциях.
3. Иногда в связи со сложностью оценки результата рентгенографии назначается исследование КТ или МРТ .

В любом случае диагностика должна быть проведена не только в виде осмотра, поскольку неверный диагноз может привести к плохим последствиям и даже полной потери двигательной способности руки.

Способы лечения

Лечение назначается только специалистом на основании тех результатов, которые были получены после проведения полной диагностики.

При этом обязательно стоит обращать внимание на то, что метод лечения будет зависеть от вида перелома, наличия осколков, а также повреждения самого сустава и прилегающих тканей.

К сожалению, при данном виде перелома консервативное лечение только в редких случаях позволяет добиться полноценного восстановления подвижности конечности, а также добиться правильного сращивания и верного сопоставления обломков кости.

Каждый случай должен быть рассмотрен индивидуально, а решение врача не должно основываться только на статистике без учета особенностей здоровья пациента.

В случае, если перелом произошел без образования отломков, то шанс на успешное консервативное лечение увеличивается. При этом пациенту накладывают гипс на поврежденную конечность с целью ограничения подвижности.

В некоторых случаях врачи принимают решение о необходимости применения скелетного вытяжения.

Оперативное лечение в свою очередь заключается в — полной замене на искусственный протез, либо в сопоставлении отломков и применении сдерживающих металлических конструкций.

Главная задача специалистов при использовании винтов и спиц — осуществление плотного контакта между всеми отломками.

В том случае, если между ними будут оставлены расстояния и контакт будет недостаточно плотным, может развиться деформирующий артроз.

Реабилитация

В обязательном порядке в период реабилитации пациент должен выполнять специальный комплекс упражнений , направленный на разработку ранее поврежденной конечности для восстановления ее полноценной подвижности.

При этом помимо ЛФК также может быть назначен лечебный массаж и перечень физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению кровообращения и обмена веществ в зоне травмы для ускорения заживления и восстановления тканей.

Осложнения

Внутрисуставные переломы не проходят быстро и бесследно.

Зачастую после подобного травмирования может произойти развитие контрактуры и тугоподвижности поврежденной конечности.

Помимо этого есть шанс развития .

Заключение

Для того, чтобы избежать подобного перелома и дальнейших осложнений, необходимо избегать травмирования, проявлять осторожность в быту и при занятии спортом, а также внимательно следить за своим здоровьем и избегать повышенных нагрузок.

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ - мед. Перелом диафиза малоберцовой кости Причины: удар по наружной поверхности голени Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из за анатомических особенностей… … Справочник по болезням

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ - (articulatio humeri) образован сочленовной (вогнутой) поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) и головкой плечевой кости. Сустав этот относится к наиболее подвижным. Ограничение движений в нем в значительной степени затрудняет… … Большая медицинская энциклопедия

Болезнь Легга Кальве Пертеса Верхний эпифиз правой бедренной кости, сзади и сверху. МКБ 10 … Википедия

I Кость (os) орган опорно двигательного аппарата, построенный преимущественно из костной ткани. Совокупность К., связанных (прерывно или непрерывно) соединительной тканью, хрящом или костной тканью, образует Скелет. Общее количество К. скелета… … Медицинская энциклопедия

БОЛЕЗНЬ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА - мед. Болезнь Леега Калъве Пертеса идиопатический асептический некроз головки бедренной кости. Преобладающий возраст 4 14 лет. Преобладающий пол. Мальчики болеют в 3 4 раза чаще, чем девочки. Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий … Справочник по болезням

Приходится на перелом диафиза.

Их диагностируют не только у взрослых и пожилых людей, но и даже у малышей, недавно появившихся на свет.

Общее описание

Кость бедра является самой объемной трубчатой костью скелета. Мышечная масса вокруг нее, также наиболее массивная из всех групп. Перелом диафиза бедренной кости, зачастую происходит со смещением. Это объяснимо особым мышечным креплением. Кость бедра похожа на цилиндр, который изгибается вперед и наружу. У каждого человека различные особенности строения тела, что влияет на размеры этого изгиба.

Возможные причины

Сломать бедренную кость, может только чрезмерная травмирующая сила, носящая механический характер. Она может быть прямой, либо непрямой. При прямой, активное воздействие приходится именно на бедренный отдел. Это может спровоцировать осколочные, двойные, либо поперечные переломы диафиза. Каким он будет, зависит от диаметра и формы предмета, нанесшего травму, а также продолжительности воздействия им на область бедра. При непрямом воздействии, травму получает проксимальный и дистальный изгибы кости бедра.

Видео

Перелом бедра — реабилитация

Классификация травм

Диафизарный перелом можно классифицировать зависимо от того, на каком уровне была травмирована костная ткань. Каждый вид имеет свои характеристики, которые специалисты берут во внимание, проводя выбор методики восстановления поврежденной кости.

Разновидности диафизарного перелома:

1. Повреждение верхней трети диафиза. Такая травма ягодичных, и подвздошно-поясничных мышц, приводит к продвижению проксимального отломка наружу. Параллельно этому процессу, приводящие мышцы двигают вовнутрь и вверх отломок, находящийся дальше от центра;
2. Травма средней трети диафиза. Такая разновидность перелома приводит к смещению центрального проксимального конца кости наружу, а дистального — внутрь. Если кость будет сломана на границе средней и нижней третей, то смещение костных концов происходит наоборот;
3. Повреждение нижней трети диафиза. Эта разновидность перелома опасна тем, что повышается вероятность сжимания пучка сосудов и нервов, а также травмы артерии, которая находится под коленом, при сокращении икроножной мышцы. Такая картина приводит к смещению костного отломка.

Симптомы

Диафизарному перелому бедренной кости, характерна такая сопутствующая симптоматика:

• острые болезненные ощущения;
• присутствие отеков в районе поражения;
• наблюдается большая кровопотеря вследствие кровоизлияния;
• проблемы с двигательной активностью;
• гемартроз;
• деформация конечности;
• проблемы при попытках подняться на травмированную ногу, сделать упор на нее.

Появление острых болей, особенно при открытом переломе диафиза, может спровоцировать шок.

Пострадавший становится бледным, у него снижается давление, становится чаще пульс.

Со смещением

Перелом диафиза со смещением определить не сложно. У пострадавшего присутствует такая симптоматика:

• чрезмерная болезненность, которая становится ярко выраженной при прощупывании;
• утрата двигательной активности, и деформация травмированной ноги;
• дистальная область ноги ротируется наружу;
• появление при пальпации патологической подвижности в районе бедра.

При травмировании нижней трети, нужно обратить внимание на цвет кожных покров ступни, голенища, а также вести контроль показателей пульса в районе артерий под коленом, и с тыльной стороны стопы, измерять температуру. Незамедлительно обратиться к врачу нужно, если кожа стала бледной, пульс в вышеперечисленных районах перестал прощупываться, боль становится невыносимой, ступни и пальцы перестают чувствовать, не двигаются.

Без смещения и поднадкостничные переломы

Когда отсутствует смещение, либо человек получил поднадкостничный перелом, провести диагностику без помощи квалифицированного врача сложно. Пострадавший не может полноценно двигать травмированной ногой, чувствует ярко выраженные боли при прощупывании, либо попытках надавить на пятку.

Отличить диафизарный перелом кости бедра от обычного ушиба в том, что после ушиба болезненные ощущения присутствуют только в области удара, а при переломе – отдают во всем бедре. Окончательная диагностика диафизарных переломов, проводится путем рентгеновского обследования.

Первая помощь

При диафизарном переломе кости бедра, пострадавшему необходимо незамедлительно оказать первую помощь, чтобы все не закончилось разрывом или сдавливанием тканей, при . Первым делом, чтобы купировать боли, человеку можно дать болеутоляющий медикаментозный препарат. Обязательно необходимо, чтобы он успокоился, постарался не двигаться.

Пока едет скорая медицинская помощь, если обезболивающее средство не подействовало, и у человека начался шок, нужно провести противошоковую терапию. Главное при этом – купировать боль, если человек пребывает в сознании. Снизить болевой синдром, отечность и кровоподтеки под покровами кожи, поможет ледяная грелка, либо холодный компресс. Их прикладывают к месту травмы.

Когда скорая помощь уже приехала, первым делом, пострадавшего аккуратно кладут на носилки, и переносят в реанимобиль. Там его раздевают, и вводят внутривенно необходимые растворы в центральную, или периферическую вену. Это поможет остановить обильное кровотечение, а также проходимость дыхательных путей. Если человек тяжело дышит, могут провести трахеотомию, либо обеспечить ему искусственную вентиляцию легких. При необходимости могут сделать массаж легких, если у пострадавшего останавливается сердце.

Чтобы не навредить человеку, пока скорая помощь будет вести его в больницу, проводится иммобилизация поврежденной конечности. Для этого используют экстензионную шину, пригодную к накладыванию в любых условиях. Самой популярной, считается шина Дитерихса. Предварительно под ногу кладут две метровые шины Крамера, которые связаны между собою. Далее, иммобилизация конечности проводится от нижней трети голенища, до лопатки. Это позволяет наложить шину быстро, не причинив человеку боли, а также полностью обездвижить получившую травму ногу. Процедуру завершают, накладывая еще одну шину Крамера вокруг тазобедренного отдела.

Таким образом, удается добиться максимальной фиксации, облегчить перевозку больного.

Способы лечения

В зависимости от того, был получен закрытый перелом диафиза, или открытый, а также от района его локализации, наличия смещения, и других возможных осложнений, определяют, какое лечение будет максимально эффективным. Курсовая терапия подбирается индивидуально для каждого пациента, опираясь на результаты диагностических процедур, проведенных ранее.

Без смещения

Зачастую, при таких переломах диафиза, специалисты используют консервативные методы лечения. Иммобилизация конечности, которая была травмирована, проводится обязательно. Для этого используют гипсовую повязку. Терапия длится в среднем два-два с половиной месяца. Точные сроки индивидуальны, и зависят от множества факторов.

Переломы с поперечной и зазубрено поперечной плоскостью

Такой перелом диафиза бедра, лечат при помощи консервативной терапии. Костные отломки соединяют вручную, после иммобилизовав ногу. Если имеются некоторые сопутствующие заболевания, либо пострадавший уже пожилого возраста, долгое обездвижение конечности может нанести вред. Им проводится процедура остеосинтеза переломов диафиза, с применением аппаратов фиксации извне. Зачастую, врачи предпочитают проводить репозицию с использованием внутрикостного гвоздя. Она проводится с минимальным вмешательством, однако показатели ее результативности достаточно высоки.

Со смещением отломков

Больной может ходить, а также частично нагружать поврежденную ногу, только через две-три недели после травмы диафиза кости бедра. Реабилитационный период длится не менее одного месяца, зависимо от сложности полученного перелома. Полноценно вернуться к работе, человек может через два-три месяца, когда конечность полностью восстановиться.

Осложнения перелома диафиза

Диафизарная травма бедренной кости, если своевременно не начать лечение и реабилитацию, могут закончиться появлением множества осложнений:

• некорректное сращение кости;
• стойкая деформация поврежденной ноги;
• проблемы с полноценным функционированием конечности, возможная инвалидность.

Если терапия перелома проводилась хирургическим путем, последствиями могут стать сепсис, тромбоз, проблемы с функционированием малоберцового нерва.

Диафизарный перелом кости бедра – опасная травма, вследствие которой человек чувствует острые боли, у него нарушается двигательная активность конечности

Главная » Препараты » Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом. Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом Диафизарный перелом костей голени лечение