Θεραπεία γαστροπάθειας με ΜΣΑΦ. Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ: κατάσταση του προβλήματος. Θεραπεία της γαστροπάθειας που προκαλείται από ΜΣΑΦ

Irina Aleksandrovna Zborovskaya – Διευθύντρια του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Κρατικού Ιδρύματος «Ερευνητικό Ινστιτούτο Κλινικής και Πειραματικής Ρευματολογίας» της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια του Τμήματος Νοσοκομειακής Θεραπείας με κύκλο μαθημάτων Κλινικής Ρευματολογίας, Σχολή Προηγμένης Κατάρτισης Ιατρών, Βόλγκο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών. Η θεραπεία της γαστροπάθειας που προκαλείται από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) δεν είναι μόνο ένα επείγον πρόβλημα, αλλά και ένα δύσκολο έργο, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς αποτυγχάνουν να σταματήσουν τη λήψη ΜΣΑΦ λόγω του υψηλού κινδύνου έξαρσης της υποκείμενης νόσου για την οποία ο ασθενής είναι τη συστηματική λήψη τους. Στην τακτική διαχείρισης τέτοιων ασθενών που έχουν διαγνωστεί με γαστροδωδεκαδακτυλικές επιπλοκές ή έχουν παράγοντες κινδύνου για ΜΣΑΦ - γαστροπάθεια, μπορούν να διακριθούν δύο αλληλένδετες προσεγγίσεις:

1. Βελτιστοποίηση της χρήσης ΜΣΑΦ
2. Θεραπεία κατά του έλκους, η οποία θα πρέπει να διεξάγεται διαφοροποιημένα, ανάλογα με το εάν στοχεύει στην πρόληψη ή τη θεραπεία της γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ.

Επί του παρόντος, στην πρακτική της θεραπείας ασθενών που πάσχουν από διάφορες ασθένειες (μυοσκελετικό σύστημα και συνδετικός ιστός, λεγόμενες «ρευματικές» ασθένειες, οστεοχόνδρωση, οστεοαρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ουρική αρθρίτιδα κ.λπ.), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται ευρέως.

Ένα από αυτά τα φάρμακα είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA), το οποίο χρησιμοποιείται για τη μείωση του πυρετού και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης ασθενών με πολλές ασθένειες (για προληπτικούς σκοπούς, το φάρμακο συνταγογραφείται συχνά για στεφανιαία νόσο). Άλλες θετικές ιδιότητες του ΑΣΟ είναι γνωστές, οι οποίες καθορίζουν τη χρήση του στη θεραπεία ορισμένων ασθενειών. Συγκεκριμένα, είναι γνωστό ότι ακόμη και η ακανόνιστη λήψη ΑΣΟ μειώνει κατά 90% τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου που σχετίζεται με την έκθεση σε διάφορες χημικές ουσίες. Η συστηματική λήψη ΑΣΟ σε δόσεις που συνήθως συνιστώνται για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού. Ωστόσο, αυτή η θετική επίδραση του ΑΣΟ εμφανίζεται μόνο 10 ή περισσότερα χρόνια μετά την έναρξη της λήψης αυτού του φαρμάκου. Υπάρχουν γνωστές παρατηρήσεις ορισμένων ερευνητών που υποδεικνύουν ότι η χρήση ΜΣΑΦ για περισσότερα από 5 χρόνια μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ορθοκολικών αδενωμάτων, γεγονός που επιβεβαιώνει την υπόθεση μιας ορισμένης προστατευτικής δράσης των ΜΣΑΦ.

Μεταξύ των σημαντικών λόγων για την ευρεία χρήση των ΜΣΑΦ στη θεραπεία ασθενών, μπορεί κανείς να ονομάσει τον υψηλό επιπολασμό πολλών ασθενειών (νευρίτιδα, νευραλγία ποικίλης προέλευσης, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αρθροπάθεια, ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοχόνδρωση κ.λπ.) και την υψηλή αποτελεσματικότητα. της χρήσης ΜΣΑΦ στη θεραπεία αυτών των παθήσεων (ως συμπτωματικοί παράγοντες, χωρίς τους οποίους είναι συχνά αδύνατη η επιτυχής θεραπεία των ασθενών). Πολλοί άνθρωποι λαμβάνουν συχνά ΜΣΑΦ χωρίς ιατρική επίβλεψη. Ορισμένοι ερευνητές εκτιμούν ότι τα μη συνταγογραφούμενα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται 7 φορές πιο συχνά από ό,τι συνταγογραφείται από γιατρό. Είναι ιδιαίτερα δημοφιλής στους ασθενείς με ΑΣΟ. Αυτό ισχύει κυρίως για ηλικιωμένους και ηλικιωμένους (πάνω από 40-45%).

Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ(μη στεροειδείς γαστροπάθειες). Ένα ειδικό σύνδρομο που συνήθως σχετίζεται με τη θεραπεία ασθενών με ΜΣΑΦ είναι η γαστροπάθεια ΜΣΑΦ, που εκδηλώνεται κυρίως με βλάβη στο στομάχι (συνήθως στο άντρο του) και κάπως σπανιότερα, στο δωδεκαδάκτυλο με εμφάνιση ερυθήματος, διαβρώσεων και/ή ελκών, που έχει προσέλκυσε όλο και περισσότερο την προσοχή των ερευνητών τα τελευταία χρόνια.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ είναι η μεγάλη ηλικία, το ιστορικό πεπτικού έλκους και το αρσενικό φύλο. Κάποια σημασία στην εμφάνιση γαστροπάθειας ΜΣΑΦ δίνεται επίσης σε παράγοντες όπως η διάρκεια των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη θεραπεία ασθενών με πολλά ΜΣΑΦ και η αύξηση των δόσεων τους. Υπάρχει μια σημαντική «εξάρτηση» μεταξύ της χρήσης ΜΣΑΦ και της επακόλουθης επείγουσας νοσηλείας ασθενών για ασθένειες του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Ταυτόχρονα, οι γυναίκες εισάγονται συχνότερα σε νοσοκομεία. και το μερίδιό τους σε σύγκριση με τους άνδρες αυξάνεται με την ηλικία.

Παθογενετικές όψεις της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ. Είναι πλέον γνωστό ότι τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν το ένζυμο κυκλοοξυγενάση (COX), το οποίο έχει ως αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της σύνθεσης των προσταγλανδινών στον γαστρεντερικό βλεννογόνο. Αυτό το ένζυμο έχει δύο ισομερή - COX-1 και COX-2. Πιστεύεται ότι το COX-1 είναι ένα ένζυμο που ρυθμίζει τη σύνθεση των προσταγλανδινών που εμπλέκονται στην κυτταροπροστασία, τη ρύθμιση του αγγειακού τόνου και άλλες διεργασίες. αυτό το ένζυμο προάγει επίσης το σχηματισμό προστακυκλίνης, η οποία παρέχει τις κυτταροπροστατευτικές ιδιότητες του γαστρικού βλεννογόνου. Το COX-2, ένα ένζυμο που συνδέεται στενότερα με τη σύνθεση προσταγλανδινών στη φλεγμονώδη ζώνη, επηρεάζει την ενεργοποίηση της φλεγμονώδους διαδικασίας. Η αντιφλεγμονώδης δράση των ΜΣΑΦ εξαρτάται από την αναστολή της COX-2, η εμφάνιση παρενεργειών εξαρτάται από την αναστολή της COX-1.

Επί του παρόντος, είναι γνωστά περισσότερα από 35 ονόματα διαφόρων ΜΣΑΦ. Ορισμένες διαφορές στη χημική δομή των ΜΣΑΦ δεν επηρεάζουν τον υποκείμενο μηχανισμό δράσης τους. Όλα τα ΜΣΑΦ χαρακτηρίζονται από την ικανότητα να αναστέλλουν τη σύνθεση προσταγλανδινών, οι κύριες φυσιολογικές επιδράσεις των οποίων είναι: διέγερση της έκκρισης προστατευτικών διττανθρακικών και βλέννας, ενεργοποίηση κυτταρικού πολλαπλασιασμού στις διαδικασίες φυσιολογικής αναγέννησης και αυξημένη τοπική ροή αίματος στον βλεννογόνο. μεμβράνη. Τα ΜΣΑΦ μπορεί να έχουν παθολογική επίδραση (που ποικίλλει στο βάθος της βλάβης) στην κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Ειδικότερα, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, μεταξύ των ΜΣΑΦ, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας συστηματικής ανασκόπησης επιδημιολογικών μελετών: η ιβουπροφαίνη (Brufen) σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο σε σύγκριση με τη δικλοφενάκη (ortofen, voltaren). Η αζαπροπαζόνη, η τολμετίνη, η κετοπροφαίνη και η πιροξικάμη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών, ενώ η ινδομεθακίνη (μετινδόλη), η ναπροξένη καταλαμβάνουν ενδιάμεση θέση. Ωστόσο, η αύξηση της δόσης ενός από αυτά τα φάρμακα (ιδιαίτερα της ιβουπροφαίνης) οδηγεί σε συχνότερες επιπλοκές.

Η επίδραση διαφόρων ΜΣΑΦ στον σχηματισμό ελκών και διαβρώσεων στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο εξαρτάται από τον βαθμό της ανασταλτικής τους δράσης σε ένα ή άλλο ισομερές. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στο σχηματισμό τους παίζουν επίσης ρόλο στην εμφάνιση ελκών και διαβρώσεων (ανισορροπία μεταξύ των παραγόντων επιθετικότητας και άμυνας, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της παραγωγής βλέννας και διττανθρακικών, μείωση της έντασης της ροής του αίματος κ.λπ. ). Οι κύριοι παράγοντες επιθετικότητας πιο συχνά περιλαμβάνουν την έκθεση σε υδροχλωρικό οξύ, πεψίνη, φωσφολιπίδια, μια σειρά φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένων των ΜΣΑΦ), το αλκοόλ, τον καπνό κ.λπ. σε προστατευτικούς παράγοντες - έκκριση βλέννας και διττανθρακικών από τον γαστρικό βλεννογόνο, παροχή αίματος κ.λπ.

Η συχνή χρήση ΜΣΑΦ στη θεραπεία ασθενών με διάφορες ασθένειες, συχνά η ανάγκη για παρατεταμένη, συμπεριλαμβανομένης της συνεχούς ή περιοδικής χρήσης αυτών των φαρμάκων, μαζί με πιθανές παθολογικές επιδράσεις σε διάφορα ανθρώπινα όργανα, είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που οδηγούν σε διάφορες παρενέργειες. συμπεριλαμβανομένης της ηπατικής βλάβης, των νεφρών και του δέρματος με την εμφάνιση των αντίστοιχων κλινικών συμπτωμάτων.

Η διάβρωση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που σχετίζεται με τη χρήση ΜΣΑΦ συχνά δεν εκδηλώνει κλινικά συμπτώματα ή οι ασθενείς εμφανίζουν μόνο ήπιο, περιστασιακό πόνο στην επιγαστρική περιοχή και/ή δυσπεπτικές διαταραχές, στις οποίες οι ασθενείς συχνά δεν δίνουν σημασία και επομένως δεν αναζητήστε θεραπεία, για ιατρική βοήθεια.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς εξοικειώνονται τόσο με τον μικρό κοιλιακό πόνο και δυσφορία που όταν πηγαίνουν στην κλινική για την υποκείμενη νόσο τους, δεν τα αναφέρουν καν στον γιατρό τους (η υποκείμενη νόσος ανησυχεί πολύ περισσότερο τους ασθενείς). Προφανώς, επομένως, σε ασθενείς που επισκέπτονται εξωτερικά ιατρεία για εξέταση και θεραπεία για την υποκείμενη νόσο, συχνά δεν είναι δυνατό να εντοπιστούν κλινικά συμπτώματα που θεωρούνται χαρακτηριστικά παθήσεων του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Προφανώς, αυτό εξηγείται και από το γεγονός ότι τα ΜΣΑΦ μειώνουν την ένταση των συμπτωμάτων των γαστρεντερικών βλαβών λόγω της τοπικής και γενικής αναλγητικής τους δράσης.

Δεν έχει τεκμηριωθεί ακριβής συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας και της σοβαρότητας των εστιακών παθολογικών βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (διαβρώσεις και έλκη) που σχετίζονται με τη θεραπεία με ΜΣΑΦ και των συμπτωμάτων αυτών των ασθενειών. Το 45-55% των ασθενών με διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου δεν έχουν συμπτώματα που να υποδεικνύουν βλάβη σε αυτά τα όργανα. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ μπορεί να εμφανίσουν πόνο στην επιγαστρική και/ή περιοχή του πυλωροδωδεκαδακτύλου ή/και δυσπεπτικές διαταραχές απουσία εστιακών παθολογικών αλλαγών στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.

Μια έρευνα ασθενών που έλαβαν ΜΣΑΦ και εισήχθησαν στο νοσοκομείο για περαιτέρω θεραπεία έδειξε ότι σε ασθενείς που παραπονιούνται για κοιλιακό άλγος ή/και δυσπεπτικές διαταραχές, πόνος στην επιγαστρική περιοχή παρατηρείται στο 75% των περιπτώσεων. τα πιο κοινά δυσπεπτικά συμπτώματα είναι καούρα (44,2%), ναυτία (37,2%) και ρέψιμο (35,7%), λιγότερο συχνά - έμετος (5,7%).

Οι πιο συχνές και επικίνδυνες εκδηλώσεις της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ είναι ο σχηματισμός ελκών στομάχου και δωδεκαδακτύλου (τα τελευταία αναπτύσσονται 2 φορές λιγότερο συχνά). Η εμφάνισή τους, μαζί με την εξέλιξη της νόσου, μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία, διείσδυση και διάτρηση ελκών, στένωση του δωδεκαδακτύλου και του στομάχου, που είναι πιθανά στο 1-2% των περιπτώσεων. Σχετικά συχνά, τα πρώτα κλινικά συμπτώματα ενός ασθενούς με διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο είναι η εμφάνιση μικρής ή βαριάς αιμορραγίας, αδυναμία, εφίδρωση, χλωμό δέρμα, έμετος και μέλαινα. Αυτό φαίνεται να οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην αναλγητική δράση των ίδιων των ΜΣΑΦ. Πολύ λιγότερο συχνά, οι ασθενείς με διαβρωτικές και ελκώδεις αλλοιώσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που σχετίζονται με ΜΣΑΦ εμφανίζουν έντονο πόνο στην επιγαστρική περιοχή και δυσπεπτικές διαταραχές. Τις περισσότερες φορές αναπτύσσονται σε ασθενείς με βαθιά έλκη.

Σύμφωνα με ορισμένες παρατηρήσεις, γαστρεντερική αιμορραγία αναπτύσσεται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Σύμφωνα με άλλους ερευνητές, η χρήση ΜΣΑΦ στη θεραπεία ασθενών σχετίζεται άμεσα με τη συχνότητα αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα.

Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι η μακροχρόνια θεραπεία με ΑΣΟ σχετίζεται με σημαντική αύξηση της συχνότητας γαστρεντερικής αιμορραγίας. Δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η μείωση της δόσης του ΑΣΟ ή η χρήση τροποποιημένων μορφών δοσολογίας μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικής αιμορραγίας. Έχουν γίνει επανειλημμένες προσπάθειες για τη δημιουργία ΜΣΑΦ που δεν θα είχαν τόσο έντονη καταστροφική επίδραση στη βλεννογόνο μεμβράνη του γαστρεντερικού σωλήνα. Έτσι, συνδέθηκαν μεγάλες ελπίδες με τη δημιουργία, ειδικότερα, του ΑΣΟ με εντερική επικάλυψη και σε μορφή buffer. Ωστόσο, αποδείχθηκε ότι η λήψη ακόμη και μικρών δόσεων αυτής της μορφής ΑΣΟ αυξάνει τον κίνδυνο μαζικής γαστρεντερικής αιμορραγίας. Η υπόθεση ότι αυτές οι μορφές είναι λιγότερο επικίνδυνες σε σύγκριση με την κανονική ΑΣΟ είναι προφανώς λανθασμένη.

Η λήψη ΜΣΑΦ και η μεγάλη ηλικία, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις άλλων ερευνητών, αποτελούν παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία από έλκος στομάχου, σε αντίθεση με την «μεμονωμένη» λοίμωξη Ελικοβακτήριο του πυλωρού(NR). Όταν χρησιμοποιείτε ΜΣΑΦ σε ηλικιωμένους, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας από γαστρικά έλκη που σχετίζονται με λοίμωξη από HP, υποδηλώνοντας πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των παραγόντων. Ωστόσο, σε μεγάλη ηλικία και γεροντική ηλικία, η πιθανότητα αιμορραγίας και διάτρησης αυξάνεται. Η ανάπτυξη αιμορραγίας σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να διευκολυνθεί από ταυτόχρονες ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος και του ήπατος, και την ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και αντιπηκτικά.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, η εμφάνιση αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ΜΣΑΦ είναι πιθανή σε διαφορετικές χρονικές στιγμές από την έναρξη της συστηματικής χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για την υποκείμενη νόσο, συχνά ακόμη και με μικρές δόσεις αυτών των φαρμάκων, ανεξάρτητα από κατάσταση της οξεοποιητικής λειτουργίας του στομάχου και της μόλυνσης του βλεννογόνου με στομάχι NP. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος αιμορραγίας παρατηρείται τον πρώτο μήνα της θεραπείας ασθενών με ΜΣΑΦ, ελαφρώς χαμηλότερος κίνδυνος αργότερα (κατά τον πρώτο χρόνο). Στη συνέχεια, το σώμα του ασθενούς κατά κάποιο τρόπο «προσαρμόζεται» και η πιθανότητα αιμορραγίας μειώνεται (γιατί συμβαίνει αυτό είναι ακόμα ασαφές). Προφανώς, η βλεννογόνος μεμβράνη του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να αποκτήσει κάποια αντίσταση στις βλαβερές επιδράσεις των ΜΣΑΦ.

Η μεγαλύτερη αντίσταση της βλεννογόνου μεμβράνης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου στις βλαβερές επιδράσεις των ΜΣΑΦ, καθώς αυξάνεται η διάρκεια χρήσης τους από τους ασθενείς, αποδεικνύεται σε κάποιο βαθμό από τα ακόλουθα γεγονότα.

• Τις περισσότερες φορές, διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου παρατηρούνται τον πρώτο χρόνο από την έναρξη της συστηματικής χρήσης ΜΣΑΦ από ασθενείς (73,3%), λιγότερο συχνά σε μεταγενέστερες περιόδους (26,7%) - από ένα έτος έως 10 χρόνια.
• Δεν υπάρχει τάση αύξησης της συχνότητας μόλυνσης του γαστρικού βλεννογόνου με HP καθώς αυξάνεται η διάρκεια των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Μείωση της συχνότητας και της έντασης του πόνου στην επιγαστρική περιοχή και των δυσπεπτικών διαταραχών.
• Λιγότερο έντονη αύξηση των διεργασιών υπεροξείδωσης των λιπιδίων σε σύγκριση με ασθενείς με πεπτικό έλκος.
• Λιγότερο σημαντική αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών (σε σύγκριση με ασθενείς με πεπτικό έλκος), η οποία υποδηλώνει μικρότερη βλάβη στον φραγμό του βλεννογόνου.

Θεραπεία γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ

Οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι τα τελευταία χρόνια, για τη θεραπεία ασθενών με γαστροπάθεια ΜΣΑΦ, τα γαστρεντερολογικά νοσοκομεία δέχονται κυρίως ασθενείς με έλκος στομάχου και λιγότερο συχνά με έλκος δωδεκαδακτύλου που συνδέονται με ΜΣΑΦ.

Πριν συνταγογραφήσετε ΜΣΑΦ (ειδικά πρωτοπαθή) για την υποκείμενη νόσο, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η παρουσία ή η απουσία ιστορικού πεπτικού έλκους. Αυτή η ασθένεια αποτελεί σχετική αντένδειξη για τη χρήση ΜΣΑΦ. Σε αμφίβολες περιπτώσεις ενδείκνυται η ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (EGD) (Pentax, EXERA, Olimpus). Ο εντοπισμός έλκους ή ελκώδους παραμόρφωσης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό) με βάση τα αποτελέσματα της ενδοσκόπησης ή/και της ακτινογραφίας (πριν από τη θεραπεία ασθενών με ΜΣΑΦ) υποδεικνύει την παρουσία πεπτικού έλκους στο ο ασθενής.

Συνιστάται η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ μετά τα γεύματα, εάν είναι δυνατόν, αποκλείοντας τη συνδυασμένη χρήση τους με άλλα φάρμακα που έχουν παθολογική επίδραση στη βλεννογόνο μεμβράνη του πεπτικού συστήματος. Ενδείξεις για ενδοσκοπική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, συμπεριλαμβανομένου του οισοφάγου:

• η εμφάνιση κοιλιακού πόνου και δυσπεπτικών διαταραχών κατά τη θεραπεία ασθενών με ΜΣΑΦ.
• απουσία παραπόνων σε ασθενείς, ιδιαίτερα ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν συστηματικά ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Εάν εντοπιστούν εστιακές βλάβες του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, συμπεριλαμβανομένης της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, πριν από τη θεραπεία πραγματοποιείται ενδοσκοπική ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (Pentax, EXERA, Olimpus). Συνιστάται η διενέργεια ενδοσκοπικών εξετάσεων ελέγχου σε ασθενείς που έχουν αρχίσει να λαμβάνουν συστηματική θεραπεία με ΜΣΑΦ στις ακόλουθες περιόδους: ένα μήνα από την έναρξη της λήψης ΜΣΑΦ και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο. Η ανίχνευση διαβρώσεων και ελκών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου κατά την ενδοσκοπική εξέταση κατά τη θεραπεία ασθενών με ΜΣΑΦ απαιτεί αποσαφήνιση της τακτικής της θεραπείας των ασθενών (λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία και την υποκείμενη νόσο).

Η εμπειρία δείχνει ότι στη θεραπεία ασθενών με γαστροπάθεια ΜΣΑΦ, τα θετικά αποτελέσματα στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, καθώς και η συχνότητα των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών και επιπλοκών, εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη δοσολογία αυτών των φαρμάκων, το χρόνο χρήσης τους και την ατομική ανοχή από τους ασθενείς. Η χρήση ΜΣΑΦ σε χαμηλότερες δόσεις στη θεραπεία ασθενών μειώνει την πιθανότητα παρενεργειών και επιπλοκών.

Συνήθως, όταν αντιμετωπίζονται ασθενείς με διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, όταν οι ασθενείς αναγκάζονται να συνεχίσουν να λαμβάνουν ΜΣΑΦ, βασίζονται σε δύο αρχές:

• ακύρωση του συνταγογραφούμενου φαρμάκου ή αντικατάστασή του με άλλο ΜΣΑΦ που είναι λιγότερο «ελκογόνο».
• συνταγογράφηση φαρμάκων, η χρήση των οποίων βοηθά στην εξάλειψη του πόνου και των δυσπεπτικών διαταραχών και εάν εντοπιστούν διαβρώσεις και έλκη, τότε η επούλωση τους.

Για ασθενείς με γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος ή για όσους έχουν ιστορικό πεπτικού έλκους, καθώς και για ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, τα ΜΣΑΦ ενδείκνυνται μόνο σε περιπτώσεις όπου άλλες θεραπευτικές επιλογές είναι αναποτελεσματικές. Εάν εμφανιστούν διαβρώσεις και έλκη του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ, εάν είναι δυνατόν, συνιστάται η διακοπή αυτών των φαρμάκων και η συνταγογράφηση «κατά του έλκους». Σε περιπτώσεις όπου τα ΜΣΑΦ δεν μπορούν να διακοπούν, συνιστάται, εάν το επιτρέπει η κατάσταση των ασθενών, να μειωθεί η δόση αυτών των φαρμάκων ή να μεταφερθούν οι ασθενείς σε λιγότερο «ελκογόνους» φάρμακα. Πρόσφατα, έχει προταθεί συχνά η χρήση παρακεταμόλης (daleron, calpol, sanidol, efferalgan) για το σκοπό αυτό.

Για την εξάλειψη των κλινικών εκδηλώσεων που θεωρούνται χαρακτηριστικές των βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και για την επούλωση των διαβρώσεων, καθώς και για την πρόληψη της εμφάνισής τους, προσφέρονται επί του παρόντος διάφορα φάρμακα: πιο συχνά - μισοπροστόλη (Cytotec), ανταγωνιστές των υποδοχέων H2-ισταμίνης (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη ) και αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, ραβεπραζόλη, εσομεπραζόλη), αντιόξινα φάρμακα (almagel neo, phosphalugel, talcid, maalox, rennie, magalfil, κ.λπ.).

Η σκοπιμότητα χρήσης μισοπροστόλης, ανταγωνιστών υποδοχέα Η2-ισταμίνης και αναστολέων αντλίας πρωτονίων στη θεραπεία διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου αποδεικνύεται από τα ακόλουθα γεγονότα. Η μισοπροστόλη καταστέλλει την έκκριση οξέος και πεψίνης από το στομάχι, αυξάνει την ποσότητα βλέννας και την πυκνότητα της γέλης του βλεννογόνου, αυξάνει την έκκριση διττανθρακικών και βελτιώνει την παροχή αίματος στον γαστρικό βλεννογόνο, προάγει την αποκατάσταση των κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου και μειώνει η αντίστροφη διάχυση ιόντων υδρογόνου, η οποία είναι μία από τις κυτταροπροστατευτικές ιδιότητες της μισοπροστόλης. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της Η2-ισταμίνης αναστέλλουν το σχηματισμό οξέος στο στομάχι και έχουν κάποια κυτταροπροστατευτικά αποτελέσματα.

Τυπικά, αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται ως μονοθεραπεία και σε συνήθεις θεραπευτικές δόσεις: μισοπροστόλη 200 mcg 4 φορές την ημέρα, ρανιτιδίνη (acidex, acylok, gistac, zantac, zoran, ranitin) 150 mg 2 φορές την ημέρα ή φαμοτιδίνη (gastrosidine, quamatellfami, , ulceran, famonite, famocid) 20 mg 2 φορές την ημέρα (ή 300 mg ή 40 mg, αντίστοιχα, μία φορά την ημέρα), ομεπραζόλη (Losec, Omizak κ.λπ.), ραβεμπραζόλη (Pariet) ή εσομεπραζόλη (Nexium) επίσης αντίστοιχα, 20 mg 2 φορές την ημέρα. Κατά την περίοδο της επούλωσης των ελκών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, η αποτελεσματικότητα των αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε αυτές τις δόσεις είναι ελαφρώς υψηλότερη.

Το πλεονέκτημα των ανταγωνιστών των υποδοχέων Η2-ισταμίνης και των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων έναντι της μισοπροστόλης (Cytotec), σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, είναι η ταχύτερη εξάλειψη του πόνου στην περιοχή του επιγαστρικού και/ή του πυλωροδωδεκαδακτύλου και η καούρα, καθώς και η καλύτερη ανεκτικότητα αυτών των φαρμάκων από τους ασθενείς. . Όταν λαμβάνουν μισοπροστόλη, ορισμένοι ασθενείς σημειώνουν μια βραχυπρόθεσμη αίσθηση καψίματος πίσω από το στέρνο (κατά μήκος του οισοφάγου) και στην επιγαστρική περιοχή.

Όπως έχουν δείξει οι παρατηρήσεις μας, στη θεραπεία ασθενών με γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, τα γενόσημα της ομεπραζόλης (Losec, Omizak, Gastrozol, Omez, Omitox, Ultop) έχουν επίσης θετική επίδραση.

Οι πληροφορίες που δίνονται στη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα ενός συγκεκριμένου φαρμάκου στη θεραπεία ασθενών με διαβρώσεις και έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου που σχετίζονται με ΜΣΑΦ βασίζονται συνήθως στα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με τις παραπάνω «τυποποιημένες» δόσεις αυτών των φαρμάκων. Η αύξηση της δόσης της φαμοτιδίνης στα 40 mg 2 φορές την ημέρα, όπως έχουν δείξει οι παρατηρήσεις μας, μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τέτοιους ασθενείς. Στους περισσότερους ασθενείς, αυτή η δόση φαμοτιδίνης όχι μόνο προάγει την επούλωση, αλλά βοηθά επίσης στην πρόληψη της εμφάνισης ελκών και διαβρώσεων που σχετίζονται με τα ΜΣΑΦ.

Η παρουσία έντονου πόνου στην επιγαστρική περιοχή, δυσπεπτικές διαταραχές και/ή μεγάλα έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, χρησιμεύει ως ένδειξη για σύνθετη φαρμακευτική θεραπεία ασθενών - η συνδυασμένη χρήση μισοπροστόλης με ανταγωνιστές υποδοχέα Η2-ισταμίνης , αντιόξινα ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (σε θεραπευτικές δόσεις). Οι παρατηρήσεις μας μας επέτρεψαν να διαπιστώσουμε ότι η μισοπροστόλη (Cytotec) 400 mcg 4 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με ρανιτιδίνη 300 mg ή φαμοτιδίνη (Quamatel) 40 mg μία φορά την ημέρα είναι πιο αποτελεσματική στη θεραπεία γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, σε σύγκριση με μισοπροστόλη στην ίδια δόση σε συνδυασμό με ρανιτιδίνη, συνταγογραφείται 150 mg 1 φορά την ημέρα. Ελλείψει έντονου πόνου στην επιγαστρική περιοχή (και με μικρά έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου), μπορείτε να περιοριστείτε στη χρήση ανταγωνιστών υποδοχέων H2-ισταμίνης, αναστολέων αντλίας πρωτονίων, μισοπροστόλης σε θεραπευτικές δόσεις και αντιόξινων.

Τα αντιόξινα φάρμακα (Almagel neo, phosphalugel, talcid, Maalox, Rennie, Magalfil κ.λπ.) χρησιμοποιούνται εδώ και πολύ καιρό στη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από διάφορες γαστρεντερολογικές παθήσεις. Ορισμένα από τα αντιόξινα φάρμακα (ιδίως αυτά που περιέχουν υδροξείδιο του αργιλίου, για παράδειγμα το Almagel Neo) έχουν επίσης κυτταροπροστατευτική δράση, η οποία συνίσταται στην ενίσχυση της έκκρισης βλέννας και στη σύνθεση προσταγλανδινών.

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα των αντιόξινων φαρμάκων είναι η ταχεία εξάλειψη (μείωση της έντασης) της καούρας (κάψιμο) πίσω από το στέρνο ή/και στην επιγαστρική περιοχή και άλλων γαστρεντερικών συμπτωμάτων που προκαλούνται από την ίδια τη νόσο, για την οποία γίνεται θεραπεία, λήψη φαρμάκων και μέθη. Τις περισσότερες φορές, τα αντιόξινα φάρμακα συνταγογραφούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις: με τη λεγόμενη θεραπεία "κατ' απαίτηση" για γρήγορη εξάλειψη (μείωση της έντασης) των συμπτωμάτων της δυσπεψίας, ειδικά της καούρας και του πόνου (ανά πάσα στιγμή της ημέρας). κατά τη διάρκεια μιας πορείας θεραπείας 30 - 40 λεπτά πριν ή 30 - 60 λεπτά μετά το γεύμα (εάν είναι απαραίτητο και πριν τον ύπνο) ως μονοθεραπεία ή σε σύνθετη θεραπεία, σε συνδυασμό κυρίως με προκινητικά και/ή με H2-αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης (το η συχνότητα και η διάρκεια λήψης αντιόξινων φαρμάκων καθορίζονται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς).

Είναι γνωστό ότι τα αντιόξινα φάρμακα έχουν απορροφητική ικανότητα, λόγω της οποίας είναι δυνατόν να μειωθεί η δραστηριότητα και η βιοδιαθεσιμότητα ορισμένων φαρμάκων που λαμβάνονται από τον ασθενή (για παράδειγμα, H2-αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντιβιοτικά κ.λπ.). Επομένως, όταν συνταγογραφούνται αντιόξινα φάρμακα σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα, συνιστάται στους ασθενείς να τηρούν το χρονικό διάστημα μεταξύ της λήψης αντιόξινων φαρμάκων και της λήψης άλλων φαρμάκων (περίπου 2-2,5 ώρες), δηλαδή να υποδεικνύεται η ώρα που οι ασθενείς λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα κατά τη διάρκεια η μέρα.

ΜΣΑΦ και Ελικοβακτήριο του πυλωρού. Το ζήτημα της σκοπιμότητας/μη σκοπιμότητας της διεξαγωγής θεραπείας εκρίζωσης για την HP συζητείται περιοδικά. Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με τη σκοπιμότητα της θεραπείας κατά του ελικοβακτηριδίου στη θεραπεία ασθενών με γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη που σχετίζονται με ΜΣΑΦ. Είναι πιθανό η παρουσία ουδετερόφιλων στον γαστρικό βλεννογόνο να αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης ελκών σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα (υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ουδετερόφιλων και HP). Λαμβάνοντας υπόψη αυτό το γεγονός, μπορεί να υποτεθεί ότι σε ορισμένους ασθενείς, η εκρίζωση της HP μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση ελκών που προκαλούνται από τη λήψη ΜΣΑΦ.

Η εμφάνιση συμπτωμάτων δυσπεψίας κατά τη θεραπεία με ΜΣΑΦ, τα οποία θεωρούνται χαρακτηριστικά των βλαβών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, μερικές φορές σχετίζεται με καταστάσεις και τρόπο ζωής, με την παρουσία HP στον ασθενή, πιστεύοντας ότι σε αυτούς τους ασθενείς που λαμβάνουν μη στεροειδή αντι- Τα φλεγμονώδη φάρμακα συνδέονται με υψηλό κίνδυνο διαφόρων επιπλοκών. Σύμφωνα με άλλες πληροφορίες, η εκρίζωση του HP δεν παρέχει πλεονεκτήματα στη θεραπεία ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα, αντίθετα, παρατείνει την περίοδο επούλωσης των ελκών. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, η εκρίζωση της HP σε ασθενείς που είχαν (ή είχαν προηγουμένως) πεπτικά έλκη ή/και δυσπεψίες και συνεχίζουν να λαμβάνουν ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα περιπλέκει την επούλωση των γαστρικών ελκών και δεν επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης πεπτικού έλκη ή δυσπεπτικές διαταραχές που εμφανίζονται στο τέλος των 6 μηνών. Προφανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα HP και τα ΜΣΑΦ είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών.

Αυτή η διαφορά απόψεων μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ερευνητές δεν κάνουν διαφοροποίηση μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Κατά τη γνώμη μας, τα έλκη σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες:

• έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται άμεσα με τη χρήση ΜΣΑΦ (σε ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό πεπτικού έλκους).
• έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, παρόντα σε ασθενείς που είχαν ιστορικό (πριν από την έναρξη των ΜΣΑΦ) πεπτικού έλκους (σε τέτοιες περιπτώσεις παραμένει ασαφές εάν μιλάμε για έξαρση πεπτικού έλκους ή η εμφάνιση έλκους σχετίζεται με έκθεση σε ΜΣΑΦ στο σώμα του ασθενούς - η τελευταία επιλογή παραμένει αντικείμενο συζήτησης).

Η εμφάνιση διαβρώσεων και ελκών από μόνη της είναι μόνο μια στερεότυπη απάντηση του σώματος σε διάφορες επιρροές. Ουσιαστικά, η ικανότητα του ανθρώπινου σώματος, στη διαδικασία της εξέλιξης, να αναπτύσσει ελάχιστες αντιδράσεις σε διάφορες επιρροές το βοήθησε να επιβιώσει (όπως και ολόκληρου του ζωικού και φυτικού κόσμου).

Οι παρατηρήσεις μας σε ασθενείς που έπαιρναν (λάμβαναν) ΜΣΑΦ που είχαν έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου έδειξαν τα ακόλουθα. Η διεξαγωγή 7-10 ημερών θεραπείας εκρίζωσης (ακολουθούμενη από θεραπεία με το βασικό φάρμακο για 2,5-3 εβδομάδες) στη θεραπεία ασθενών με γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος δικαιολογείται σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έχουν ιστορικό πεπτικού έλκους και το πιο πρόσφατο Η εξέταση με χρήση τουλάχιστον 2-3 μεθόδων έδειξε, επιπλέον, μόλυνση του γαστρικού βλεννογόνου με HP.

Επί του παρόντος, συχνά υποτίθεται ότι η εκρίζωση του HP μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, εάν είχε πραγματοποιηθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας ασθενών με ΜΣΑΦ.

Πρόληψη γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών βλαβών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ

Τα ζητήματα της αξιόπιστης πρόληψης των βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που προκύπτουν κατά τη θεραπεία ασθενών με ΜΣΑΦ παραμένουν αντικείμενο συζήτησης. Υπάρχει μια γενικά αποδεκτή άποψη σχετικά με το ποια φάρμακα συνταγογραφούνται ταυτόχρονα με ΜΣΑΦ (ανταγωνιστές υποδοχέων Η2-ισταμίνης, αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη), λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητάς τους, τη διάρκεια των μαθημάτων θεραπείας, τις δόσεις ΜΣΑΦ, συγκεκριμένες ασθένειες, συνιστάται η χρήση σε ασθενείς δυστυχώς όχι. Ως εκ τούτου, γίνονται προσπάθειες να αναπτυχθούν οι βέλτιστες επιλογές για την προληπτική θεραπεία των ασθενών. Έχει διαπιστωθεί ότι η μισοπροστόλη στην πλειονότητα των ασθενών αποτρέπει αποτελεσματικότερα την ανάπτυξη γαστρικών ελκών που προκαλούνται από τη λήψη ΜΣΑΦ. Η μισοπροστόλη και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της Η2-ισταμίνης χρησιμοποιούνται με επιτυχία για την πρόληψη του δωδεκαδακτυλικού έλκους στους περισσότερους ασθενείς.

Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, είναι κάπως πιο αποτελεσματικοί στην πρόληψη της εμφάνισης γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα των ανταγωνιστών υποδοχέα Η2-ισταμίνης όχι μόνο έναντι της μισοπροστόλης, αλλά και έναντι των αναστολέων αντλίας πρωτονίων είναι το χαμηλότερο κόστος τους.

Δυστυχώς, μετά από 6 μήνες, υποτροπές ελκών εμφανίζονται στο 3,5% των περιπτώσεων. Επομένως, μετά την επούλωση των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, συνιστάται (εάν είναι δυνατόν) να συνταγογραφούνται λιγότερο «ελκογόνους» ΜΣΑΦ σε ασθενείς που αναγκάζονται να λάβουν ΜΣΑΦ για την υποκείμενη νόσο. Θα πρέπει επίσης να συνιστάται η διεξαγωγή προληπτικών μαθημάτων θεραπείας με ανταγωνιστές των υποδοχέων Η2 ισταμίνης, μισοπροστόλη ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, ραμπεπραζόλη και εσομεπραζόλη) σε ασθενείς με γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ιστορικού αυτών. ασθένειες. Δεν συνιστάται η μείωση της θεραπευτικής δόσης αυτών των φαρμάκων. Έτσι, η μείωση της δόσης της ομεπραζόλης ακόμη και στα 20 mg/ημέρα (κατά τη διεξαγωγή προληπτικής θεραπείας ασθενών) μειώνει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου.

Είναι εξίσου σημαντικό κατά την επιλογή μιας ή άλλης θεραπευτικής επιλογής για ασθενείς σε εσωτερικούς ή εξωτερικούς ασθενείς, καθώς και κατά τη λήψη προληπτικών μέτρων, να λαμβάνεται υπόψη η διαθεσιμότητα των φαρμάκων που επιλέγει ο γιατρός στο δίκτυο φαρμακείων, οι οικονομικές δυνατότητες του νοσοκομείο ή συγκεκριμένο ασθενή.

Ο χρόνος των επαναλαμβανόμενων προληπτικών μαθημάτων θεραπείας για ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ καθορίζεται από τη γενική κατάσταση των ασθενών, την παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων που θεωρούνται χαρακτηριστικά παθήσεων του γαστρεντερικού σωλήνα και τα αποτελέσματα των δυναμικών ενδοσκοπικών μελετών του στομάχου και δωδεκαδάκτυλο.

Για ερωτήσεις σχετικά με τη λογοτεχνία, επικοινωνήστε με τον εκδότη.

Yu. V. Vasiliev, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής
TsNIIG, Μόσχα

Loginov A.F., Ph.D.

Ινστιτούτο Προηγμένων Ιατρικών Σπουδών του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος «Εθνικό Ιατρικό και Χειρουργικό Κέντρο που φέρει το όνομά του. Ν.Ι. Pirogov» Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας

Ο όρος «γαστροπάθεια που προκαλείται από φάρμακα», που χρησιμοποιείται στο λεξικό της σύγχρονης ιατρικής, είναι μια συλλογική έννοια που περιλαμβάνει το δυσπεπτικό σύνδρομο, καθώς και διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα (GIT), οι οποίες αναπτύσσονται κατά τη λήψη φαρμάκων που είναι ερεθιστικά. και επιβλαβής επίδραση στους βλεννογόνους (MS) του στομάχου και, λιγότερο συχνά, στο δωδεκαδάκτυλο.

Γενικά, οι αλλαγές κατά τη λήψη τέτοιων φαρμάκων μπορούν να οριστούν ως χημική γαστρίτιδα (σύμφωνα με το Σύδνεϋταξινόμηση), αλλά οι μορφολογικές αλλαγές στο CO, το έλκος και η διάβρωση, που προσδιορίζονται με μικροσκόπιο φωτός του υλικού βιοψίας, δεν μπορούν να χαρακτηριστούν αυστηρά ως χημικές. Οι φλεγμονώδεις αλλαγές στον γαστρικό βλεννογόνο ανιχνεύονται σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα με ελκογόνο δράση και διαφέρουν μόνο ως προς τον βαθμό σοβαρότητας και τη συχνότητα ανάπτυξης διαβρωτικών και ελκωτικών ανωμαλιώνCO.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη ομάδα φαρμάκων που έχουν καταστροφική επίδραση στους βλεννογόνους του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Η εμφάνιση του όρου «ΜΣΑΦ γαστροπάθεια» σχετίζεται με τον εντοπισμό αλλαγών στη δομήCOστο στομάχι που προκαλείται από τη λήψη ΜΣΑΦ. Ο δεύτερος σημαντικός παράγοντας που πρέπει να λάβουν υπόψη οι ειδικοί που χρησιμοποιούν στην ιατρική πρακτικήμη στεροειδές , είναι η υψηλή συχνότητα των απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών που αναπτύσσονται με φόντο διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες της βλέννας, κυρίως αιμορραγίας.

Η συνάφεια του προβλήματος της πρόληψης και της θεραπείας της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ είναι αναμφισβήτητη. ΟμάδαΜΣΑΦεξαιρετικά ευρέως σε ζήτηση σε ρευματολογικές και καρδιολογικές κλινικές, για τη θεραπεία του πόνου και των μη ειδικών φλεγμονωδών διεργασιών. Την τελευταία δεκαετία, έχει συζητηθεί ενεργά η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ για τη μείωση του κινδύνου καρκίνου σε ασθενείς με προκαρκινικές διεργασίες στην περιοχή του παχέος εντέρου, τόσο γενετικά καθορισμένες όσο και εκείνες που προέρχονται από ασθένειες αυτής της περιοχής. Από χρόνο σε χρόνο, οι ενδείξεις χρήσης επεκτείνονται και ο αριθμός των φαρμάκων από την ομάδα ΜΣΑΦ που μπλοκάρουν το «φλεγμονώδες» ένζυμο, την κυκλική οξυγενάση τύπου 2 (COX-2), αυξάνεται.

Έτσι, η πρόληψη και η σωστή αντιμετώπιση των γαστρεντερολογικών παρενεργειών και των επιπλοκών που σχετίζονται με τη λήψη ΜΣΑΦ έχουν μεγάλη πρακτική σημασία για τους ειδικούς σε διάφορους τομείς.

Μηχανισμοί ανάπτυξης ΜΣΑΦ γαστροπάθειας

Αναστολή της παραγωγής του ενζύμου κυκλοοξυγενάση (συνθετάση προσταγλανδίνης).Το COX είναι ένα ένζυμο που καταλύει τη σύνθεση στο σώμα βιολογικά δραστικών ουσιών - προστανοειδών, τα σημαντικότερα από τα οποία περιλαμβάνουνπροσταγλανδίνες, θρομβοξάνη και προστακυκλίνη. Η ομάδα των προστανοειδών εκτελεί τις λειτουργίες των μεσολαβητών του πόνου, την εφαρμογή της φλεγμονής των ιστών και τη ρύθμιση της επαρκής απελευθέρωσης των αιμοπεταλίων. Για τη γαστρεντερική οδό, η πιο σημαντική είναι η λειτουργική δραστηριότητα ενός από τα ισοένζυμα COX, της κυκλικής οξυγενάσης τύπου 1 (COX-1), φυσιολογική, που συνήθως υπάρχει συνεχώς στους ιστούς ενός ζωντανού οργανισμού και διασφαλίζει τη ρύθμιση των λειτουργιών που περιγράφονται παραπάνω. . Η ισομορφή COX-2 δεν ανιχνεύεται σε φυσιολογικούς ιστούς.

Η έκφραση της COX-2 προκαλείται από φλεγμονώδεις μεσολαβητές (λιποπολυσακχαρίτες, ιντερλευκίνη-1, παράγοντας νέκρωσης όγκου άλφα) από κυτταρικές ουσίες του σώματος (μακροφάγα, μονοκύτταρα, αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα κ.λπ.) και προκαλεί όλες τις κλινικές εκδηλώσεις φλεγμονωδών διεργασιών - πόνος, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, οίδημα, δυσλειτουργία οργάνων.

Άμεση τοξική επίδραση.Με βάση τη μοριακή τους δομή, τα περισσότερα ΜΣΑΦ είναι αδύναμα οξέα. Όταν λαμβάνονται από το στόμα στο γαστρικό περιεχόμενο, ιονίζονται εύκολα, διαχέονται στα κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου και, όταν φτάσουν σε μια ορισμένη συγκέντρωση στα επιθηλιακά κύτταρα, έχουν άμεση καταστροφική επίδραση στα ενδοκυτταρικά οργανίδια και καταστρέφουν τα επιθηλιακά κύτταρα.

Συστημική τοξική επίδραση.Τα ΜΣΑΦ, ανεξάρτητα από τη μορφή χορήγησης (από του στόματος, ενέσιμα, ορθικά, τοπικά) εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία και αναστέλλουν την παραγωγή βλεννινών, επηρεάζουν τη μικροκυκλοφορία στο γαστρικό βλεννογόνο, μειώνοντας τις τροφικές και επανορθωτικές του ιδιότητες και ως εκ τούτου μειώνοντας τον πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών κυττάρων του η βλεννογόνος μεμβράνη του στομάχου, και κατά συνέπεια, η μείωση των προστατευτικών παραγόντωνCO.

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην ανάπτυξη της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ δίνεται στην αναστολή της COX-1 με τη μείωση της σύνθεσης των προστατευτικών (κυτταροπροστατευτικών) προσταγλανδινών PGE1 και PGE2, οι οποίες ρυθμίζουν τη σύνθεση βλεννινών, την τοπική ροή αίματος και την έκκριση διττανθρακικών. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) θεωρείται δικαίως ο «πρόγονος» των ΜΣΑΦ. Η δημοτικότητα και η ζήτηση για αυτό το φάρμακο αποδεικνύεται καλύτερα από τους αριθμούς: στη δεκαετία του '70 του 20ού αιώνα, σχεδόν 2 χιλιάδες τόνοι ASA καταναλώνονταν ετησίως στη Μεγάλη Βρετανία (κατά μέσο όρο 2 δισκία την εβδομάδα για κάθε κάτοικο). Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, οι κατευθυντήριες οδηγίες της εγχώριας και της δυτικής ρευματολογίας συνιστούσαν το ASA ως φάρμακο πρώτης γραμμής για την ανακούφιση από τον πόνο και την αντιφλεγμονώδη θεραπεία για την παθολογία των αρθρώσεων σε αρχική ημερήσια δόση 3-4 g.

Η στάση απέναντι στα φάρμακα ASA, λόγω του αυξανόμενου αριθμού παρενεργειών, αντανακλά τη διάσημη δήλωση των D. Lawrence και P. Benitt: «... εάν έπρεπε να χορηγηθεί ακετυλοσαλικυλικό οξύ επί του παρόντος, είναι απίθανο ότι οι υπεύθυνοι θα είχαν το θάρρος να επιτρέψουν την πώλησή του στο κοινό.» .

Σύμφωνα με την Α.Ε. Karateeva, «...στα χέρια ενός έμπειρου θεραπευτή, τα ΜΣΑΦ είναι ένα αξιόπιστο και βολικό εργαλείο που σας επιτρέπει να ανακουφίσετε γρήγορα τον πόνο του ασθενούς και να βελτιώσετε την ποιότητα ζωής του. Ωστόσο, όπως κάθε εργαλείο, αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά και ασφαλή μόνο εάν χρησιμοποιούνται σωστά. Αντίθετα, η ακατάλληλη χρήση ΜΣΑΦ χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι φαρμακολογικές τους ιδιότητες καιΤα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς συχνά οδηγούν όχι μόνο σε απογοήτευση για την αποτελεσματικότητά τους, αλλά και στην ανάπτυξη επικίνδυνων, απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών». Γι' αυτό η τακτική της σωστής συνταγογράφησης, η επιλογή δόσης και ο καθορισμός της διάρκειας χρήσης, η παρακολούθηση όχι μόνο της άμεσης επίδρασης, αλλά και πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών και επιπλοκών των ΜΣΑΦ και εάν αναπτυχθούν, η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία είναι το κλειδί της επιτυχίας στην εργασία με τον ασθενή.

Πρόληψη της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ

Η πρόληψη των αρνητικών επιπτώσεων των ΜΣΑΦ στο γαστρεντερικό σωλήνα κατέχει σήμερα ηγετική θέση στη θεραπεία ασθενειών που απαιτούν τη συνταγογράφηση μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Τα πιο δύσκολα μέτρα εφαρμογής, τα οποία ταυτόχρονα παρέχουν ένα καλό αποτέλεσμα στη μείωση του αριθμού των παρενεργειών, είναι η άρνηση χρήσης ΜΣΑΦ, η ελαχιστοποίηση της ημερήσιας δόσης του φαρμάκου διατηρώντας παράλληλα επαρκές αντιφλεγμονώδες και αναλγητικό αποτέλεσμα. ως αντικατάσταση των ΜΣΑΦ με ένα φάρμακο άλλης ομάδας, χωρίς επιβλαβή επίδραση στο γαστρεντερικό σωλήνα. Δυστυχώς, τέτοια μέτρα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε όλες τις κλινικές περιπτώσεις.

Ένα αποτελεσματικό μέτρο για την πρόληψη των επιπλοκών είναι να επιλέξετε ένα πιο ασφαλές σε σχέση μεCOΜΣΑΦ του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα.

Έτσι, όταν λαμβάνετε φάρμακα που αναστέλλουν εξίσου την COX-1 και την COX-2 (μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ), όπως η πιροξικάμη και η ινδομεθακίνη, η γαστροπάθεια αναπτύσσεται σημαντικά πιο συχνά από ότι όταν χρησιμοποιούνται εκλεκτικά φάρμακα που αναστέλλουν τη φλεγμονώδη COX-2 σε μεγαλύτερο βαθμό και σε σε μικρότερο βαθμό, «φυσιολογική» COX-1, όπως το βολταρέν και η ιβουπροφαίνη, η μελοξικάμη.

Η αύξηση της δόσης των εκλεκτικών ΜΣΑΦ, δυστυχώς, καθιστά τον κίνδυνο γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ ίσο με αυτόν κατά τη χρήση μιας μη εκλεκτικής ομάδας φαρμάκων. Έτσι, σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση των D. Henry et al. , ο χαμηλότερος κίνδυνος επιπλοκών (γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση) βρέθηκε όταν χρησιμοποιήθηκε ιβουπροφαίνη σε χαμηλές δόσεις· μεγάλες δόσεις ιβουπροφαίνης συσχετίστηκαν με τον ίδιο κίνδυνο επιπλοκών όπως όταν λαμβάνετε μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ. Σε μια μετα-ανάλυση του S.C. Οι Lewis et al. ο χαμηλότερος κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας σημειώθηκε για την ιβουπροφαίνη (αναλογία πιθανοτήτων (OR) 1,7, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,1-2,5), για τη δικλοφενάκη το OR ήταν 4,9 (3,3-7,1), για την ινδομεθακίνη - 6,0 (3,6-10,0), ναπροξένη - 9,1 (6,0-13,7), για πιροξικάμη - 13,1 (7,9-21,8) και για κετοπροφαίνη - 34,9 (12,7-96,5).

Υπάρχει επίσης ένας αριθμός πρόσθετων παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης γαστροπάθειας ΜΣΑΦ και πιο σημαντικών επιπλοκών (διαβρώσεις και γαστρικά έλκη, αιμορραγία). Αυτά περιλαμβάνουν:

■ ηλικία άνω των 65 ετών.
■ ιστορικό πεπτικού έλκους.
■ μεγάλες δόσεις και/ή ταυτόχρονη χρήση πολλών ΜΣΑΦ.
■ ταυτόχρονη χρήση αντιπηκτικών.
■ ταυτόχρονη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή.
■ διάρκεια της θεραπείας με ΜΣΑΦ.
■ η παρουσία ασθένειας που απαιτεί μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ.
■ θηλυκό.
■ κάπνισμα.
■ κατανάλωση αλκοόλ.
■ παρουσία λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Ο μέγιστος κίνδυνος αιμορραγίας, ανεξάρτητα από το ΜΣΑΦ που λαμβάνεται, εμφανίζεται την πρώτη εβδομάδα χρήσης (OR 11,7; 6,5-21,0), μειώνεται με τη συνέχιση της χρήσης των ΜΣΑΦ (5,6; 4,6-7,0) και γίνεται ελάχιστος μια εβδομάδα μετά τη διακοπή (3,2 2.1-5.1). Η χρήση κυτταροπροστατευτικών φαρμάκων που ενισχύουν τις προστατευτικές ιδιότητεςCOΗ βλάβη του γαστρεντερικού σωλήνα από τα ΜΣΑΦ είναι αναποτελεσματική τόσο για την ανακούφιση των εκδηλώσεων της δυσπεψίας όσο και για τη μείωση του αριθμού των παρενεργειών των ΜΣΑΦ σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο, επομένως, επί του παρόντος, δεν είναι απαραίτητη η συνταγογράφηση κυτταροπροστατευτών (μισοπροστόλη, κ.λπ.) κατά τη χρήση ΜΣΑΦ. αναγνωρίζεται από όλους τους ερευνητές και στην πράξη χρησιμοποιείται σπάνια.

Ζητήματα πρόληψης των παρενεργειών και επιπλοκών από τα φάρμακα κατά τη λήψη ΜΣΑΦ συζητούνται σε διεθνή φόρουμ ειδικών. Σήμερα, η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι η ταυτόχρονη χρήση ΜΣΑΦ και κυτταροπροστατευτών ή, πιο αποτελεσματικά, φαρμάκων που μειώνουν την οξινοπαραγωγική δραστηριότητα του στομάχου (αντιεκκριτικά φάρμακα).

Η χρήση αποτελεσματικών φαρμάκων που μειώνουν την παραγωγή όξινων ιόντων και, κατά συνέπεια, μειώνουν τον βαθμό όξινης επιθετικότητας, κυρίως αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs), μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα, την ανάπτυξη και επανεμφάνιση ελκών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και επίσης μειώνει τη σοβαρότητα της δυσπεψίας. Παράλληλα, σύμφωνα με την Α.Ε. Karateev, ο συνδυασμός ενός εκλεκτικού ΜΣΑΦ και ενός PPI είναι πιο ασφαλής από τον συνδυασμό ενός μη εκλεκτικού ΜΣΑΦ και ενός PPI. Αυτό επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα παρόμοιου σχεδιασμού 6-μηνών τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών VENUS and PLUTO (n=1378). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα που ελήφθησαν, σε ασθενείς που έλαβαν PPIs σε δόση 20 και 40 mg, ενώ λάμβαναν μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, η εμφάνιση ελκών παρατηρήθηκε στο 7 και 5% των ασθενών, αντίστοιχα, ενώ σε αυτούς που έλαβαν εκλεκτικά ΜΣΑΦ - μόνο 1 και 4% (σελ<0,05) .

Επιβεβαίωση της ανάγκης για προφυλακτική χορήγηση αναστολέων παραγωγής οξέος ταυτόχρονα με ΜΣΑΦ βρέθηκε επίσης στα αποτελέσματα των μελετών φάσης ΙΙ OMNIUM και ASTRONAUT. Η ομεπραζόλη σε ημερήσια δόση 20 mg ήταν πιο αποτελεσματική για τη δευτερογενή πρόληψη διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα από ότι η μισοπροστόλη 400 mg και η ρανιτιδίνη 300 mg. Τα κριτήρια αποτελεσματικότητας ήταν: απουσία ελκών, λιγότερες από 5 γαστροδωδεκαδακτυλικές διαβρώσειςCO, μέτριας σοβαρής δυσπεψίας. Πιθανές μέθοδοι πρωτογενούς πρόληψης περιλαμβάνουν τη συνταγογράφηση PPI ή μισοπροστόλη, καθώς και την εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Το αξίωμα ότι η εκρίζωση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούεάν πραγματοποιηθεί πριν από την έναρξη μιας σειράς ΜΣΑΦ, μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ελκών, που περιλαμβάνονται στις διατάξεις της Τρίτης Συναίνεσης του Μάαστριχτ.

Θεραπεία διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών που προκαλούνται από τη λήψη ΜΣΑΦ

Η πρώτη από τις πιο σημαντικές διεθνείς συναινέσεις σχετικά με τη χρήση ΜΣΑΦ με βάση την τεκμηριωμένη ιατρική έλαβε χώρα στο νησί της Σαρδηνίας το 2001. Μία από τις διατάξεις του δημοσιευμένου συναινετικού υλικού, που πληροί υψηλό επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων, υποδηλώνει ότι Οι όροι της αποτελεσματικότητας και της ανεκτικότητας της θεραπείας με PPI είναι τα φάρμακα εκλογής για την επούλωση ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα γαστρικά έλκη. Αυτό το συμπέρασμα βασίζεται στα αποτελέσματα αρκετών κλινικών δοκιμών, κυρίως του OMNIUM (σύγκριση της αποτελεσματικότητας της ομεπραζόλης και της μισοπροστόλης στη θεραπεία των ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ) και του ASTRONAUT (σύγκριση της αποτελεσματικότητας της ομεπραζόλης και της ρανιτιδίνης). Αυτές οι μελέτες διεξήχθησαν σύμφωνα με τον ίδιο σχεδιασμό σε δύο φάσεις: θεραπεία - με προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας στις 4, 8 και 16 εβδομάδες και μια δευτερεύουσα φάση πρόληψης (6 μήνες). Οι μελέτες περιελάμβαναν ασθενείς που έπαιρναν συνεχώς ΜΣΑΦ (με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα), με ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένα γαστρικά έλκη, δωδεκαδακτυλικά έλκη και/ή διαβρώσεις (τουλάχιστον 10 γαστροδωδεκαδακτυλικές διαβρώσεις).CO).

Τα αποτελέσματα της αποτελεσματικότητας της ομεπραζόλης στην επούλωση διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (δωδεκαδάκτυλο) που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, σε σύγκριση με τη μισοπροστόλη, παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Διαπιστώθηκε ότι η ομεπραζόλη (σε δόση 20 mg) είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική για τη δημιουργία ουλών γαστρικών ελκών από τη μισοπροστόλη (p = 0,004). Έδειξε το μεγαλύτερο πλεονέκτημα στη δημιουργία ουλών δωδεκαδακτυλικού έλκους (σελ<0,001).

Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι κατά τη διάρκεια της επούλωσης των γαστροδωδεκαδακτυλικών διαβρώσεων, το συνθετικό ανάλογο προσταγλανδίνης μισοπροστόλη είχε πιο έντονη επίδραση (p = 0,01). Ωστόσο, κατά τη χρήση του, διαπιστώθηκε διάρροια στο 11% των ασθενών, το 8,9% των ασθενών παραπονέθηκε για κοιλιακό άλγος και το 16,9% διέκοψε πρόωρα τη λήψη του φαρμάκου. Η ομεπραζόλη σε δόσεις των 20 mg και 40 mg ήταν πιο αποτελεσματική από τη ρανιτιδίνη στην επούλωση όλων αυτών των βλαβών.

Στις παραπάνω μελέτες χρησιμοποιήθηκε το πρώτο από τα σύγχρονα φάρμακα από την ομάδα των αντιεκκριτικών φαρμάκων - PPI ομεπραζόλη. Σήμερα, οι γιατροί έχουν στη διάθεσή τους άλλους εκπροσώπους αυτής της κατηγορίας αναστολέων παραγωγής οξέος (λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, εσομεπραζόλη, ραμπεπραζόλη). Η δράση αυτής της ομάδας φαρμάκων βασίζεται στον μηχανισμό παρεμπόδισης της διαμεμβρανικής μεταφοράς πρωτονίων που πραγματοποιείται από ένα συγκεκριμένο ένζυμο - εξαρτώμενη από H + /K + ATPase ή "αντλία πρωτονίων". Η αξιόπιστη αναστολή της εισόδου ιόντων υδρογόνου στον αυλό του στομάχου παρέχει διπλό αποτέλεσμα: δημιουργούνται συνθήκες για την επαρκή επιδιόρθωση του CO με τη μείωση των επιθετικών ιδιοτήτων του γαστρικού περιεχομένου και η αλλαγή του pH του γαστρικού υγρού σε pH 5-6 μειώνει το ενεργοποίηση του πεψινογόνου σε πεψίνη στο 20-30% των αρχικών τιμών, η οποία μειώνει τις πρωτεολυτικές ιδιότητες του γαστρικού υγρού και επομένως μειώνει τον κίνδυνο αυτόλυσης θρόμβου αίματος (θρόμβος), ο οποίος μειώνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας λόγω της λύσης ενός θρόμβου αίματος που σχηματίστηκε σε ένα αιμορραγικό αγγείο.

Η ιδιαιτερότητα όλων των PPI είναι ότι η δραστική μορφή αυτών των ενώσεων - σουλφαιναμίδη, που είναι κατιόν - δεν διέρχεται από τις κυτταρικές μεμβράνες, παραμένει μέσα στα σωληνάρια και δεν έχει παρενέργειες. Ο ρυθμός ενεργοποίησης και η αποτελεσματικότητα της χρήσης PPI εξαρτώνται από το pH του μέσου και την τιμή της σταθεράς διάστασης (pKa) για κάθε φάρμακο. Το βέλτιστο επίπεδο pH για όλους τους PPI είναι μεταξύ 1,0 και 2,0.

Οι PPI είναι οι πιο ισχυροί αναστολείς της γαστρικής έκκρισης μέχρι σήμερα. Αναστέλλουν την παραγωγή οξέος σχεδόν κατά 100%, και λόγω της σχεδόν πλήρους μη αναστρέψιμης στερέωσης με το ένζυμο, το αποτέλεσμα παραμένει για αρκετές ημέρες και η αποκατάσταση της παραγωγής οξέος συμβαίνει μετά από 4-5 ημέρες, και επομένως το φαινόμενο ανάκαμψης δεν είναι τυπικό για αυτούς.

Πίνακας 1. Επούλωση διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που προκαλούνται από τη λήψη ΜΣΑΦ μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας, σύμφωνα με τις μελέτες OMNIUM και ASTRONAUT

Οι PPI, ειδικά φάρμακα των τελευταίων γενεών, συνδέονται επιλεκτικά με δύο μόρια κυστεΐνης του καναλιού πρωτονίων και έχουν ισχυρότερη επίδραση στην H + /K + -ATPase, χωρίς σχεδόν καμία επίδραση στο κυτόχρωμα P450 και χωρίς να αλληλεπιδρούν με άλλα φάρμακα. που επιτρέπει τη χρήση τους σε διάφορες θεραπευτικές εφαρμογές.συνδυασμοί.

Η χρήση σύγχρονων PPI σπάνια συνοδεύεται από παρενέργειες. Ωστόσο, με μακροχρόνια χρήση, αναπτύσσεται μέτρια υπεργαστριναιμία με ελαφρά αύξηση του αριθμού των κυττάρων που μοιάζουν με εντεροχρωμαφίνη (ECL), η οποία προκαλείται από την αντίδραση των G-κυττάρων του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ως απόκριση σε αύξηση του pH στο το άντρο του στομάχου.

Κλινικά χαρακτηριστικά της γαστροπάθειας με ΜΣΑΦ: κλινική εικόνα με ελάχιστο αριθμό παραπόνων, συχνά δυσπεπτικής φύσης, ηπιότητα ή πλήρης απουσία πόνου σήματος λόγω της αναλγητικής δράσης των ΜΣΑΦ. η παρουσία φαρμακευτικού φορτίου που σχετίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου (ΜΣΑΦ ή ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με φάρμακα άλλων ομάδων) αναγκάζει τον γιατρό να επιλέγει πιο προσεκτικά τόσο προληπτικούς όσο και θεραπευτικούς παράγοντες σε περίπτωση δυσπεψίας ή διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του γαστρεντερικού έκταση. ΜΕΛαμβάνοντας υπόψη πρόσφατες έρευνες, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων πληρούν όλες αυτές τις απαιτήσεις. Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή αποτελεσματικότητα των PPI για ασθένειες που εξαρτώνται από οξύ, ο γιατρός πρέπει να επιλέξει έναν από τους τύπους αναστολέων H + /K + -ATPase. Αποφασιστικός παράγοντας στην επιλογή δεν είναι η ταχύτητα παρεμπόδισης της διαμεμβρανικής μεταφοράς ιόντων υδρογόνου και η πρώιμη ανακούφιση του πόνου (κατά κανόνα δεν εκφράζεται ή απουσιάζει), αλλά η σταδιακή και μακροχρόνια και έντονη αναστολή της παραγωγής οξέος. .

Από τους PPIs που υπάρχουν στην αγορά, η παντοπραζόλη (Controloc) έχει τις αναφερόμενες ιδιότητες, η βιοδιαθεσιμότητα της οποίας είναι 77%, η δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι 98% και η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα επιτυγχάνεται 2-4 ώρες μετά τη χορήγηση . Η λήψη τροφής, καθώς και η οδός χορήγησης του φαρμάκου (από του στόματος ή ενδοφλέβια) δεν επηρεάζουν τη φαρμακοκινητική του.

Σε σύγκριση με άλλους PPI, το Controloc έχει μικρή επίδραση στη δραστηριότητα του συστήματος του κυτοχρώματος P450, γεγονός που μειώνει σαφώς την επίδρασή του στη μεταβολική αποβολή των συγχορηγούμενων φαρμάκων σε σύγκριση με την ομεπραζόλη ή τη λανσοπραζόλη. Κατά τη θεραπεία διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών κατά τη λήψη ΜΣΑΦ, η παντοπραζόλη συνιστάται να χρησιμοποιείται σε δόση 40 mg/ημέρα και πιο αποτελεσματική καταστολή της γαστρικής έκκρισης εμφανίζεται όταν λαμβάνετε το φάρμακο το πρωί.

Η χρήση της παντοπραζόλης ενδείκνυται επίσης για το σκοπό της μακροχρόνιας συντήρησης πρόληψης ελκωτικών βλαβών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Σύμφωνα με τους H. Heinze et al. , η χρήση της παντοπραζόλης για τη θεραπεία ασθενών με πεπτικά έλκη για 10 χρόνια ή περισσότερο δεν συνοδεύτηκε από υποτροπές της νόσου και σημαντικές παρενέργειες, γεγονός που συμμορφώνεται πλήρως με τις απαιτήσεις του φαρμάκου για την πρόληψη και τη θεραπεία της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ.

Με τη μακροχρόνια χρήση του Controloc, η συγκέντρωση της γαστρίνης στο αίμα αυξάνεται. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ένα χρόνο μετά τη θεραπεία, η περιεκτικότητα σε γαστρίνη αυξάνεται κατά μέσο όρο 3 φορές, σύμφωνα με άλλους - 2 φορές, το οροπέδιο επιτυγχάνεται μέχρι τον 9ο μήνα λήψης του φαρμάκου. Η περιεκτικότητα σε κύτταρα ECL κατά τη διάρκεια του έτους θεραπείας αυξάνεται ελαφρώς - από 0,19 σε 0,24%. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η παντοπραζόλη Controloc είναι εξίσου ασφαλής με άλλους PPI.

Ταυτόχρονα, το Controloc, σε αντίθεση με την ομεπραζόλη και την εσομεπραζόλη, δεν συσσωρεύεται στον οργανισμό μετά τη λήψη επαναλαμβανόμενων δόσεων. Η γραμμική φαρμακοκινητική διασφαλίζει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας, ξεκινώντας από την πρώτη ημέρα της χορήγησής του. Φαρμακοκινητικοί δείκτες (AUC - 5,35 mg h/l, μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα - 5,26 mg/l, χρόνος ημιζωής - 1,11 ώρες) μετά από ενδοφλέβια χορήγηση Controloc σε δόση 30 mg/ημέρα για 5 ημέρες, αποδείχθηκαν συγκρίσιμοι σε αυτά που λαμβάνονται μετά την εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγησή του.

Έτσι, μπορεί να υποστηριχθεί ότι το φάρμακο pantoprazole Controloc σε ημερήσια δόση 40 mg είναι ένα ασφαλές και εξαιρετικά αποτελεσματικό φάρμακο εκλογής για την πρόληψη και τη θεραπεία της γαστροπάθειας και των διαβρωτικών και ελκωτικών αλλαγών που προκαλούνται από τη λήψη ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων ασθενών με ταυτόχρονη ασθένειες που απαιτούν φαρμακευτική αγωγή Karateev A.E. Πώς να χρησιμοποιείτε σωστά τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα//Καρκίνος του μαστού. - 2009. - Τ. 17. - Αρ. 21. Σ. 1426-1434. Heinze Η., Preinfalk J., Athmann C., et αϊ. Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της παντοπραζόλης σε σοβαρή όξινη-πεπτική νόσο κατά τη διάρκεια θεραπείας συντήρησης έως και 10 ετών // Έντερο. - 2003. - Τόμ. 52. - Suppl. 6. - Π. Α63.

Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. Μεταβλητότητα στον κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών με μεμονωμένα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: αποτελέσματα μιας συλλογικής μεταανάλυσης // BMJ. 1996. Τομ. 312. Αρ. 7046. Σ. 1563-1566.

Huber R., Hartmann Μ., Bliesath H., Lühmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Th er. - 1996. - Τόμ. 34. - Αρ. 5. - Σ. 185-194.

Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Σχέσεις δόσης-απόκρισης μεταξύ μεμονωμένων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων μη σπιρίνης (NANSAIDs) και σοβαρής αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό: μια μετα-ανάλυση που βασίζεται σε δεδομένα μεμονωμένων ασθενών // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2002. - Τόμ. 54. - Αρ. 3. - Σ. 320-326.

Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. Τραυματισμός του γαστρεντερικού σωλήνα από ΜΣΑΦ: στοιχεία ότι τα ΜΣΑΦ αλληλεπιδρούν με φωσφολιπίδια για να αποδυναμώσουν τον υδρόφοβο επιφανειακό φραγμό και να προκαλέσουν το σχηματισμό ασταθών πόρων στις μεμβράνες // J. Pharm. Pharmacol. - 2006. - Τόμ. 58. - Αρ. 11. - Σ. 1421-1428.

Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Στρατηγικές διάσωσης έναντι μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που προκαλούνται από γαστροδωδεκαδακτυλική βλάβη// J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Τόμ. 24. - Αρ. 7. - Σ. 1169-1178.

Rao P., Knaus E.E. Εξέλιξη των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): αναστολή της κυκλοοξυγενάσης (COX) και πέρα ​​από αυτό // J. Pharm. Pharm. Sci. - 2008. - Τόμ. 11. - Νο. 2. - Σελ. 81s-110s.

Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Lühmann R., Fischer R. Πρόληψη των γαστρεντερικών βλαβών που σχετίζονται με τα ΜΣΑΦ: μελέτη σύγκρισης της παντοπραζόλης έναντι ομεπραζόλης //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Τόμ. 101. - Αρ. 8. - Σ. 1747-1755.

Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey esomespracersvention of C. σε ασθενείς σε κίνδυνο που χρησιμοποιούν μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ και αναστολείς COX-2 // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Τόμ. 101. - Αρ. 4. - Σ. 701-710.

Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhász L., Rácz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. Σύγκριση ομεπραζόλης με ρανιτιδίνη για έλκη που σχετίζονται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Δοκιμή καταστολής οξέων: ρανιτιδίνη έναντι ομεπραζόλης για θεραπεία έλκους που σχετίζεται με ΜΣΑΦ (ASTRONAUT) Ομάδα μελέτης // N. Engl. J. Med. - 1998. - Τόμ. 338. - Αρ. 11. - Σ. 719-726.

Πηγή πληροφοριών

Διαλέξεις για γιατρούς. Γαστρεντερολογία.- 2011. - Νο. 3. - Σελ. 10-16.

Πληροφορίες παρέχονται από τη Nycomed

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) έχουν έναν μοναδικό συνδυασμό ιδιοτήτων: αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, αντιπυρετικά και αντιαιμοπεταλιακά, γεγονός που καθορίζει την εξαιρετικά ευρεία χρήση τους σε όλους τους τομείς της ιατρικής. Σύμφωνα με

A. S. Svintsitsky, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής. O. G. Puzanova, Ph.D., βοηθός; Τμήμα Νοσοκομειακής Θεραπείας Νο 2 του Εθνικού Ιατρικού Πανεπιστημίου. A. A. Bogomolets, Κίεβο

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) έχουν έναν μοναδικό συνδυασμό ιδιοτήτων: αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, αντιπυρετικά και αντιαιμοπεταλιακά, γεγονός που καθορίζει την εξαιρετικά ευρεία χρήση τους σε όλους τους τομείς της ιατρικής.

Σύμφωνα με τον ορισμό της επιστημονικής ομάδας του ΠΟΥ για τις αρχές των προκλινικών δοκιμών της ασφάλειας των φαρμακευτικών ουσιών (1967), φάρμακο είναι κάθε ουσία ή προϊόν που χρησιμοποιείται ή προορίζεται να χρησιμοποιηθεί για ευεργετική επίδραση στο φυσιολογικό σύστημα ή για μελέτη της παθολογικής κατάστασης του ατόμου που το παίρνει. Οι παρενέργειες των φαρμάκων είναι επιβλαβείς, ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται σε δόσεις που χρησιμοποιούνται συνήθως. Συμβατικά, οι παρενέργειες της ομάδας Α περιλαμβάνουν αρκετά συχνές παρενέργειες που προκύπτουν από τη φαρμακολογική δράση του φαρμάκου. Είναι γνωστά ακόμη και πριν εισέλθουν στην αλυσίδα των φαρμακείων, αφού μελετώνται και αναπαράγονται πειραματικά. εξαρτώνται από τη δόση και επομένως μπορούν να προληφθούν με ατομική επιλογή δόσης. Οι παρενέργειες της ομάδας Β (πιο σπάνιες και ανεξάρτητες από τη δόση) εξηγούνται από την ατομική γενετικά ή ανοσολογικά καθορισμένη αντίδραση του ασθενούς στο φάρμακο. Όπως είναι γνωστό, δεν υπάρχουν ασφαλή φάρμακα, αλλά τα ΜΣΑΦ καταλαμβάνουν ιδιαίτερη θέση - ως τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα και κορυφαία στη συχνότητα των παρενεργειών (ομάδα Α). Περισσότεροι από 30 εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο λαμβάνουν ΜΣΑΦ καθημερινά και στα 2/3 των περιπτώσεων - χωρίς συνταγή ή επίβλεψη γιατρού. Αναφέρεται ετήσια αύξηση στον αριθμό των νοσηλειών και των θανάτων που σχετίζονται με επιπλοκές της θεραπείας με ΜΣΑΦ και το οικονομικό κόστος της θεραπείας τους αυξάνεται. Έτσι, έως και το 60% των νοσηλευόμενων ασθενών με γαστρική αιμορραγία υποδεικνύουν προηγούμενη χρήση ΜΣΑΦ. Η ιατρική και κοινωνική σημασία του προβλήματος είναι τέτοια που οι ρευματολόγοι συχνά αποκαλούν τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ ως «δεύτερη ρευματική νόσο».

Μέσω των προσπαθειών γιατρών, ασθενών, κυβερνήσεων και δημοσίων προσώπων, η Παγκόσμια Δεκαετία Νοσημάτων των Οστών και των Αρθρώσεων (The Bone and Joint Decade 2000-2010) διοργανώθηκε τον Ιανουάριο του 2000 στη Γενεύη, με σκοπό να επιστήσει την προσοχή του κοινού σε αυτό το πρόβλημα. Στο Μανιφέστο του Τόκιο της 19ης Απριλίου 2002, οι ρευματολόγοι έθεσαν ως στόχο «να μειώσουν το βάρος της παθολογίας των οστών και των αρθρώσεων στην κοινωνία» και διεύρυναν την έρευνα σε αυτόν τον τομέα. Η δημιουργία νέων αντιφλεγμονωδών φαρμάκων επικεντρώνεται όχι τόσο στην αύξηση της αποτελεσματικότητας, αλλά στην αύξηση της ασφάλειάς τους. Στη χώρα μας, η κατάσταση είναι ιδιαίτερα δραματική - τα ΜΣΑΦ είναι η αιτία των μισών επιπλοκών της φαρμακοθεραπείας, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτό αφορά βλάβες του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η ουσία της έννοιας της «ΜΣΑΦ γαστροπάθειας»

Ο όρος NSAID-gastropathy (NSAID gastropathy), που προτάθηκε το 1986 από τον S. H. Roth, χρησιμοποιείται συνήθως στον κόσμο για να προσδιορίσει διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης (GDZ) που σχετίζονται με τη χρήση αυτών των φαρμάκων και έχουν χαρακτηριστική κλινική και ενδοσκοπική εικόνα. Κριτήρια για τη διάγνωση της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ αναπτύχθηκαν από υπαλλήλους του Ερευνητικού Ινστιτούτου Ρευματολογίας της Μόσχας (V. A. Nasonova, 1991). Ειδικά χαρακτηριστικά αυτών των βλαβών είναι η εμφάνιση, κατά τη χρήση ΜΣΑΦ, οξειών, συνήθως πολλαπλών γαστροδωδεκαδακτυλικών διαβρώσεων και/ή ελκών με κυρίαρχη εντόπιση στο άντρο του στομάχου. απουσία τοπικής φλεγμονής και ιστολογικά σημάδια γαστρίτιδας. ήπια ή ασυμπτωματική πορεία και συχνή εκδήλωση επιπλοκών (έως 60% - αιμορραγία, λιγότερο συχνά - διάτρηση έλκους, πυλωρική στένωση). την τάση των ελκών να επουλώνονται όταν διακόπτονται τα ΜΣΑΦ.

Σύμφωνα με το ICD-10, η διάγνωση πρέπει να διατυπώνεται ως εξής, για παράδειγμα: «ΜΣΑΦ γαστροππάθεια: γαστρικό έλκος που επιπλέκεται από αιμορραγία» (Y 45.8, K 25, K 92). Οι λογοτεχνικές αναφορές σε γαστροδωδεκαδακτυλικές διαβρώσεις και έλκη που προκαλούνται από ΜΣΑΦ ή σχετιζόμενα με ΜΣΑΦ, αυστηρά μιλώντας, δεν είναι συνώνυμες με τον όρο ΜΣΑΦ γαστροπάθεια. Τα ΜΣΑΦ είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ, ωστόσο, σε ασθενείς με πεπτικό έλκος με αφόρητη ή αναποτελεσματική εκρίζωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η εμφάνιση διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης (GDZ) κατά τη θεραπεία με ΜΣΑΦ συνήθως ερμηνεύεται ως επιδείνωση της νόσου του πεπτικού έλκους. Όπως έχουν δείξει ξένες μελέτες, τα ΜΣΑΦ δεν επηρεάζουν τον βαθμό μόλυνσης του βλεννογόνου της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, τη δραστηριότητα και τον βαθμό φλεγμονής σε γαστρίτιδα που προκαλείται από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, αλλά μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της νόσου του πεπτικού έλκους (περισσότερα συχνά αιμορραγία), η οποία διευκολύνεται από το αποτέλεσμα της διάσπασής τους, την αυξημένη απόπτωση, την αναστολή του πολλαπλασιασμού. Αναστέλλοντας την αγγειογένεση, όλα τα ΜΣΑΦ (ανεξάρτητα από την εκλεκτικότητα COX) επιβραδύνουν την επούλωση των πεπτικών ελκών.

Ασφάλεια της αντιρευματικής θεραπείας

Οι εργαζόμενοι του Τμήματος Νοσοκομειακής Θεραπείας Νο. 2 του Εθνικού Ιατρικού Πανεπιστημίου (με επικεφαλής τον καθηγητή A. S. Svintsitsky) μελετούν το πρόβλημα της ασφάλειας της αντιρευματικής θεραπείας τα τελευταία 20 χρόνια. Η ανάλυση της βιβλιογραφίας και οι δικές μας παρατηρήσεις δείχνουν ότι τα πιο συνηθισμένα λάθη που γίνονται από τους επαγγελματίες είναι οι προσπάθειες κλινικής και όχι ενδοσκοπικής αξιολόγησης της ανεκτικότητας της θεραπείας με ΜΣΑΦ, η ευρεία συνταγογράφηση ΜΣΑΦ χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου, οι παρενέργειές τους. καθώς και προφανώς αναποτελεσματικά προληπτικά μέτρα και μέσα (χρησιμοποιήστε ΜΣΑΦ σε υπόθετα, ενέσεις, εντερικά δισκία, λήψη αντιόξινων, αναστολέων υποδοχέων H2 ισταμίνης, σουκραλφάτη και άλλων γαστροπροστατευτικών, λήψη ΜΣΑΦ μετά τα γεύματα, πίνοντάς τα με γάλα κ.λπ.). Συχνά σε επιστημονικά άρθρα, η γαστροτοξικότητα των ΜΣΑΦ περιγράφεται ως εμφάνιση ή έξαρση γαστρίτιδας, δυσπεπτικών συμπτωμάτων κ.λπ. Ως εκ τούτου, θα ήταν χρήσιμο να σας υπενθυμίσουμε ότι η ασυμπτωματικότητα είναι χαρακτηριστικό σημάδι (κριτήριο) του 70-82% της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ, που εξηγείται από τη μη ειδική αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση αυτών των φαρμάκων, και όχι ενδελεχέστερη αμφισβήτηση και κλινική εξέταση ο ασθενής μπορεί να αντικαταστήσει την οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (EGD). Δυστυχώς, είναι αδύνατο να προτείνουμε συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα για την EGD και τον αριθμό τέτοιων μελετών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΜΣΑΦ. Στην κλινική βάση του τμήματός μας, η ενδοσκόπηση πραγματοποιείται πριν από τη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ (ελλείψει αντενδείξεων) και κατά τη διάρκεια της θεραπείας - ο χρόνος υπαγορεύεται από τους στόχους της μελέτης και μερικές φορές λόγω της εμφάνισης δυσπεψίας. Επιβεβαιώσαμε μια ασθενή συσχέτιση μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων (ναυτία, βαρύτητα στο επιγάστριο, καούρα, κοιλιακό άλγος) και της ενδοσκοπικής εικόνας. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, δυσπεπτικά παράπονα σημειώθηκαν στο 23% των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα (από τους 155), οι οποίοι, λόγω της έξαρσης και της αντίστασης της αρθρίτιδας, έπαιρναν τακτικά «ασφαλή» ΜΣΑΦ (μελοξικάμη, ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη) για 2,5-3 εβδομάδες, αλλά μόνο στις μισές από αυτές διαγνώστηκαν γαστροδωδεκαδακτυλικές διαβρώσεις και/ή έλκη κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης οξέων διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα έφτασε το 35%, και ελκωτικά ελαττώματα τα ίδια παρατηρήθηκαν στο 12% των εξετασθέντων. Κατά κανόνα, οι βλάβες του πυλωρικού σωλήνα ήταν «συμπτωματικές»· το 71% της γαστροπάθειας με ΜΣΑΦ δεν είχε κλινικές εκδηλώσεις.

Παθογένεση της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ

Οι σύγχρονες ιδέες σχετικά με την παθογένεση της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ βασίζονται στην έννοια της κυκλοοξυγενάσης (COX, συνθετάση προσταγλανδίνης). Ωστόσο, κατά τις πρώτες ημέρες της θεραπείας με ΜΣΑΦ, σημαντικό ρόλο παίζουν οι τοπικές βλαβερές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων: όντας παράγωγα ασθενών οργανικών οξέων, τα περισσότερα ΜΣΑΦ στο όξινο περιβάλλον του στομάχου δεν ιονίζονται και διεισδύουν μέσω υδρόφοβων μεμβρανών σε το κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων, προκαλώντας την εμφάνιση διαβρώσεων, ακόμη και ρηχών ελκών, κυρίως των άνω τμημάτων του στομάχου. Ταυτόχρονα, η βλεννογόνος μεμβράνη αρχίζει να προσαρμόζεται σε τοπικές βλαβερές επιδράσεις - το φαινόμενο της προσαρμογής έχει περιγραφεί για φάρμακα με μικρό χρόνο ημιζωής (δικλοφενάκη, ιβουπροφαίνη): δεν προκαλείται από προσταγλανδίνες, αλλά από αυξητικούς παράγοντες και λόγω προσαρμογής, η πρώιμη γαστροπάθεια (διάβρωση) από ΜΣΑΦ είναι επιρρεπής σε αυθόρμητη επούλωση ακόμη και με συνεχή χρήση ΜΣΑΦ. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας (O. G. Puzanova, 2001), η συχνότητα εμφάνισης διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών που εντοπίζονται με ενδοσκόπηση την 4-5η ημέρα και την 3η εβδομάδα θεραπείας με ΜΣΑΦ σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα είναι η ίδια (19% και 18% , αντίστοιχα) %). Παρατηρήσαμε μια κυρίαρχη βλάβη των εγγύς τμημάτων του στομάχου την πρώτη εβδομάδα της μελέτης και περαιτέρω μετακίνηση των βλαβών στο άντρο. Με τη συνέχιση της θεραπείας με ΜΣΑΦ, παρατηρήσαμε επιθηλιοποίηση του 76% των διαβρώσεων (κυρίως υποκαρδιακός εντοπισμός), ενώ οι βλάβες του άντρου είτε δεν υπέστησαν σημαντικές αλλαγές (14% όλων των διαβρώσεων) είτε μετατράπηκαν σε έλκη (10%), διπλασιάζοντας, από 22 σε 45 %, το ποσοστό των ελκών στις δομές της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ έχει αυξηθεί. Η μελέτη της πρώιμης προσαρμογής φαίνεται σημαντική λόγω των ακόλουθων δεδομένων: ελλείψει αυτής, ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικής αιμορραγίας μπορεί να αυξηθεί.

Μια κάπως καθυστερημένη (στους περισσότερους ανθρώπους, σε σύγκριση με τις τοπικές επιδράσεις των ΜΣΑΦ) αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών - η κύρια, συστηματική επίδραση αυτών των φαρμάκων - είναι πιο έντονη στο άντρο του στομάχου (A. S. Svintsitsky, 1991). Αναστέλλοντας τη συνταγματική ισομορφή της COX-1, τα ΜΣΑΦ προκαλούν πιο σοβαρές γαστροδωδεκαδακτυλικές βλάβες - ενδοσκοπικά και κλινικά έλκη. Η ανεπάρκεια προσταγλανδίνης Ι2 βλάπτει τη ροή του αίματος στο τοίχωμα του στομάχου, κάτι που θα πρέπει να θεωρείται εξαιρετικά σημαντικός παθογενετικός σύνδεσμος στη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ. Η μείωση της σύνθεσης της προσταγλανδίνης Ε2 οδηγεί σε μείωση της έκκρισης διττανθρακικών και βλέννας, σε αύξηση της παραγωγής οξέος, η οποία αυξάνει την ανισορροπία των προστατευτικών και επιθετικών παραγόντων, προάγει την ελκογένεση και εξηγεί μια ορισμένη προληπτική δράση ισχυρού αντιεκκριτικού και γαστροπροστατευτικού πράκτορες. Ωστόσο, η γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ δεν μπορεί να ονομαστεί πρωτοπαθής εξαρτώμενη από οξύ νόσο. Αναφερόμενοι και πάλι στα δικά μας δεδομένα από το 2001, σημειώνουμε ότι δεν υπήρχε εξάρτηση της συχνότητας της γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ από την αρχική οξεοποιητική λειτουργία του στομάχου σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα - διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες εντοπίστηκαν με την ίδια συχνότητα (44% ) σε υπερ-, νορμο- και υποόξινες καταστάσεις. Η αναστολή της COX (σύνθεση προσταγλανδινών) οδηγεί σε επιβράδυνση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, μεταφορά ιόντων, αποσταθεροποίηση των σουλφυδρυλικών συστατικών των κυτταρικών μεμβρανών και των λυσοσωμάτων, αναστέλλει τη σύνθεση επιφανειοδραστικών φωσφολιπιδίων και cAMP και ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα. Αυτές οι διεργασίες συμβαίνουν σε όλες τις περιοχές της γαστρεντερικής οδού, αλλά είναι πιο έντονες στο άντρο του στομάχου, όπου υπάρχει μεγαλύτερη πυκνότητα υποδοχέων προσταγλανδίνης, επομένως η αγαπημένη εντόπιση της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ είναι το άντρο του στομάχου. Τέλος, εμφανίζεται η λεγόμενη δευτερογενής προσαρμογή του γαστρεντερικού σωλήνα στα ΜΣΑΦ (φαινόμενο της γαστροπροστασίας των προσταγλανδινών): μετά από 3-4 μήνες τακτικής χρήσης, ο κίνδυνος γαστροπάθειας ΜΣΑΦ μειώνεται σημαντικά.

Πρόληψη της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ

Από την παρουσιαζόμενη παθογένεια είναι σαφές ότι η χρήση ΜΣΑΦ σε πρωκτικά υπόθετα, ενέσεις και εντερικά δισκία, τοπική θεραπεία ΜΣΑΦ (εφαρμογές αλοιφών, κρεμών, πηκτωμάτων σε προσβεβλημένες αρθρώσεις κ.λπ.) μπορεί να είναι ένα αποτελεσματικό προληπτικό μέτρο μόνο για σχετικά πρώιμα ΜΣΑΦ γαστροπάθεια. Μιλώντας για τη μείωση της γαστροτοξικότητας με το συνδυασμό ΜΣΑΦ με αντιόξινα, αντιεκκριτικά και γαστροπροστατευτικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η αποτελεσματικότητα της σουκραλφάτης δεν υπερβαίνει το εικονικό φάρμακο. Τα αντιόξινα και οι αναστολείς Η2 μπορούν να εξουδετερώσουν τα απειλητικά δυσπεπτικά συμπτώματα και να αναστείλουν την ανάπτυξη μηχανισμών γαστρικής προσαρμογής στις τοπικές βλαβερές επιδράσεις των ΜΣΑΦ.

Δεδομένα από μεγάλης κλίμακας ελεγχόμενες μελέτες τα τελευταία χρόνια (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, IMPROVE, PAIN) επιβεβαιώνουν την προληπτική αποτελεσματικότητα της ακόλουθης προσέγγισης στη θεραπεία με ΜΣΑΦ: η επιλογή αναστολέων COX-2 ή ελάχιστα τοξικών παραδοσιακών ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη) σε χαμηλές δόσεις, χρήση συνδυασμού παραδοσιακών ΜΣΑΦ με συνθετικό ανάλογο προσταγλανδίνης (μισοπροστόλη) ή με οποιονδήποτε αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) σε τυπική δόση.

Το συνδυασμένο φάρμακο Arthrotek (δεν είναι εγγεγραμμένο στην Ουκρανία) δημιουργήθηκε για την ταυτόχρονη πρόληψη των συστηματικών και τοπικών επιδράσεων των ΜΣΑΦ - σε αυτό η μισοπροστόλη, όπως ένας μανδύας, καλύπτει τη δικλοφενάκη σε μια εντερική επικάλυψη. Η μέθοδος για την πρόληψη της γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ, που αναπτύχθηκε από εμάς και κατοχυρώθηκε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας (2001), έλαβε υπόψη την ειδικότητα των βλαβερών επιδράσεων των φαρμάκων σε όλα τα στάδια χρήσης: προτείναμε μια σύντομη (4-5 ημέρες) πορεία θεραπείας με ΜΣΑΦ με δικλοφενάκη σε εντερική μορφή ή επιλογή της παρεντερικής οδού χορήγησης. Εάν τα κλινικά και εργαστηριακά σημεία της αρθρίτιδας επιμένουν, συνιστάται ο συνδυασμός μιας απλής μορφής δισκίου δικλοφενάκης με μισοπροστόλη ή η χρήση εκλεκτικής μελοξικάμης COX-2 για περαιτέρω θεραπεία. Η ανθεκτική στα οξέα επίστρωση του δισκίου φαίνεται να αποτρέπει τις τοπικές βλαβερές επιδράσεις των ΜΣΑΦ. ταυτόχρονα, παρά την απουσία άμεσης επαφής της δικλοφενάκης με τον γαστρικό βλεννογόνο, συμβαίνουν διαδικασίες προσαρμογής, με αποτέλεσμα οι προκύπτουσες διαβρώσεις να είναι επιρρεπείς σε επούλωση και η περαιτέρω χορήγηση της δικλοφενάκης σε απλή μορφή δισκίου δεν προκαλεί βλάβη στο στομάχι (τουλάχιστον στα εγγύς μέρη του) λόγω τοπικών καταστροφικών μηχανισμών. Από το τέλος της 1ης εβδομάδας παρέχεται γαστροπροστασία με μισοπροστόλη ή αναστολέα COX-2.

Συγκριτική ανάλυση τοξικότητας ΜΣΑΦ

Ποια ΜΣΑΦ μπορούν να θεωρηθούν σχετικά χαμηλής τοξικότητας; Πρώτον, η χημική δομή αυτής της ομάδας φαρμάκων δεν μας επιτρέπει να προβλέψουμε την αποτελεσματικότητα και την τοξικότητά τους. Επιπλέον, η ατομικότητα των αντιδράσεων στα ΜΣΑΦ συνδέεται προφανώς με την παρουσία πολυάριθμων ισομορφών COX στο σώμα, τα χαρακτηριστικά των υποδοχέων κ.λπ. Κάποτε, ορισμένες ελπίδες είχαν τεθεί στον αναστολέα COX-3 - ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη), αλλά αποδείχτηκε ότι η τακτική χρήση του σε ημερήσια δόση 2-3 g συνοδεύεται από διαβρωτική και ελκώδη γαστροπάθεια (3,5% ετησίως ), το οποίο είναι συγκρίσιμο με τα συμβατικά ΜΣΑΦ. Είναι επίσης ακατάλληλο να συνδυαστεί η παρακεταμόλη με ΜΣΑΦ (ακόμη και με τη μείωση της δόσης των τελευταίων) - η γαστροτοξικότητα αυξάνεται.

Δεύτερον, θα πρέπει να θυμάστε για τον χρόνο ημιζωής του φαρμάκου και την εκλεκτικότητά του COX-2 - δεν καθορίζουν την αποτελεσματικότητα, αλλά επηρεάζουν την τοξικότητα. Έτσι, τα ΜΣΑΦ με μικρό χρόνο ημιζωής (1-2 ώρες - ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη) είναι καλύτερα ανεκτά από την ινδομεθακίνη, τη ναπροξένη, την πιροξικάμη. Ο χρόνος ημίσειας ζωής πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον προσδιορισμό της συχνότητας χορήγησης ΜΣΑΦ για τον ασθενή, το ίδιο ισχύει και για τις καθυστερημένες μορφές, οι οποίες είναι πιο επιρρεπείς σε συσσώρευση και χαμηλή ανοχή. Η αποτελεσματικότητα των εκλεκτικών αναστολέων COX-2 (μελοξικάμη, νιμεσουλίδη) και των ειδικών για την COX-2 (ή εξαιρετικά εκλεκτικών) κοξιμπών δεν υπερβαίνει αυτή των παραδοσιακών ΜΣΑΦ (σε επαρκείς δόσεις) και η γαστροτοξικότητα τους είναι σημαντικά χαμηλότερη.

Τρίτον, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των ΜΣΑΦ εξαρτώνται από τη δόση: το αποτέλεσμα είναι μεγαλύτερο όταν χρησιμοποιούνται συνιστώμενες δόσεις και η τοξικότητα αυξάνεται σημαντικά όταν προσπαθείτε να αυξήσετε τη δόση για να αυξήσετε την αποτελεσματικότητα. Πρόσφατες μελέτες καταδεικνύουν την καλύτερη ανοχή μεταξύ των παραδοσιακών ΜΣΑΦ στην ιβουπροφαίνη, συμπ. σε μικρά παιδιά, ακόμη και με υπερδοσολογία. Το ζήτημα της υψηλής δόσης ΜΣΑΦ είναι μερικές φορές θεμελιώδες - για παράδειγμα, η οξεία ουρική αρθρίτιδα δεν απαιτεί σταδιακή αύξηση των δόσεων των ΜΣΑΦ, αλλά μια μέγιστη αρχική δόση (όπως είναι γνωστό, στην περίπτωση αυτή προτιμάται η νιμεσουλίδη και η ιβουπροφαίνη δεν ενδείκνυται ).

Παράγοντες κινδύνου για γαστροπάθεια ΜΣΑΦ

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ρωτήσετε και να εξετάσετε διεξοδικά τον ασθενή πριν συνταγογραφήσετε θεραπεία με ΜΣΑΦ, ενημερώνοντάς τον για τις συγκεκριμένες παρενέργειες των φαρμάκων. Η πρωτογενής πρόληψη της γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ, λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία και τη σημασία των παραγόντων κινδύνου, είναι η πιο ορθολογική τακτική για έναν γιατρό. Το αποτέλεσμα αυτής της προσέγγισης είναι μια μείωση περισσότερο από 40% στις γαστρεντερικές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων.

Οι παράγοντες κινδύνου για τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ χωρίζονται σε καθιερωμένους και πιθανούς (E. L. Nasonov, 2000).

Οι αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:

• ηλικιωμένη ηλικία?
• ιστορικό γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών ή γαστρεντερικής αιμορραγίας, άλλες γαστρεντερολογικές παθήσεις.
• συνυπάρχουσες ασθένειες και σύνδρομα (αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή, ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια) και τη θεραπεία τους (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, διουρητικά).
• κοινή χρήση αντιπηκτικών, γλυκοκορτικοειδών ή άλλων ΜΣΑΦ με ΜΣΑΦ (εκτός από χαμηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος).
• λήψη υψηλών δόσεων ΜΣΑΦ.
• η διάρκεια της θεραπείας με ΜΣΑΦ είναι μικρότερη από 3 μήνες.
• χρήση ΜΣΑΦ με μακρά ημιζωή και μη εκλεκτική COX-2.

Πιθανοί παράγοντες κινδύνου για τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν:

• παρουσία ρευματοειδούς αρθρίτιδας?
• θηλυκός;
• κάπνισμα;
• κατανάλωση αλκοόλ;
• Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (συζήτηση).

Είναι σαφές ότι για τη μείωση της γαστροτοξικότητας των ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητο να τροποποιηθεί ο τρόπος ζωής του ασθενούς (διακοπή αλκοόλ, κάπνισμα) και, εάν είναι δυνατόν, να διορθωθεί η λήψη ΜΣΑΦ και η ταυτόχρονη θεραπεία.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας (2002), μόνο ασθενείς χωρίς ενιαίο καθορισμένο παράγοντα κινδύνου έχουν χαμηλό κίνδυνο γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ· εάν ενδείκνυται, μπορούν να τους συνταγογραφηθούν παραδοσιακά μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ. Εάν εντοπιστεί τουλάχιστον ένας παράγοντας κινδύνου, η πιθανότητα εμφάνισης γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ εκτιμάται ως μέτρια, στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να προτιμάται ένας αναστολέας COX-2. Τέλος, ο κίνδυνος γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ είναι υψηλός σε ασθενείς με δύο παράγοντες κινδύνου ή έναν από τους τέσσερις σοβαρούς (υπογραμμισμένους). Έτσι, σε περίπτωση επιβαρυμένου ιστορικού έλκους ή σε ηλικιωμένο ασθενή, εάν είναι απαραίτητη η χρήση ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητος ο συνδυασμός αναστολέα COX-2 με PPI. Πρέπει να θυμόμαστε ότι σε ηλικιωμένους ασθενείς οι τοξικές επιδράσεις των ΜΣΑΦ, που περιπλέκονται από γαστρική αιμορραγία που προκαλείται από ΜΣΑΦ, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και νευρολογικές επιπλοκές (πονοκέφαλοι, ζάλη, αποπροσωποποίηση), εμφανίζονται εξαιρετικά εύκολα. Η θεραπεία με ΜΣΑΦ σε μεγάλη ηλικία θα πρέπει να συνταγογραφείται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις. Η ινδομεθακίνη (το πρώην χρυσό πρότυπο ΜΣΑΦ) είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη - προς το παρόν συνταγογραφείται μόνο σε νεαρούς ασθενείς, συνήθως για σπονδυλαρθρίτιδα.

Ασφάλεια θεραπείας με ΜΣΑΦ για συνοδό καρδιαγγειακή παθολογία (CVD)

Το ζήτημα της ασφάλειας της θεραπείας με ΜΣΑΦ στην περίπτωση ταυτόχρονης καρδιαγγειακής παθολογίας είναι κάπως πιο περίπλοκο. Η μελέτη VIGOR έδειξε υψηλή συχνότητα (42% ετησίως) θρομβοεμβολικών καρδιαγγειακών επεισοδίων με ροφεκοξίμπη (1,67%) σε σύγκριση με τη ναπροξένη (0,7%). Θεωρητικά, η προϋπόθεση για αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης κατά τη θεραπεία με αναστολείς COX-2 (coxibs) είναι η εξής: η επιλεκτική αναστολή της COX-2 δεν διατηρεί τη σύνθεση της προστακυκλίνης και δεν αναστέλλει τη σύνθεση της θρομβοξάνης Α2. Έχουν προταθεί οι ακόλουθες τακτικές: εάν υπάρχει κίνδυνος αγγειακών θρομβωτικών επιπλοκών, η θεραπεία με αναστολείς COX-2 θα πρέπει να συμπληρώνεται με χαμηλή δόση ασπιρίνης. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η ιβουπροφαίνη και η ινδομεθακίνη μειώνουν τη δραστηριότητα αποσύνθεσης του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, ενώ η δικλοφενάκη, η ροφεκοξίμπη και η παρακεταμόλη δεν την αναστέλλουν. Πιο πρόσφατες μελέτες, όπως το IMPROVE, δεν έχουν δείξει αύξηση της συχνότητας θρόμβωσης με αναστολείς COX-2 σε σύγκριση με άλλα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ (εκτός από τη ναπροξένη), επομένως τα αποτελέσματα του VIGOR θα πρέπει πιθανώς να ληφθούν υπόψη όσον αφορά τις προοπτικές χρήσης τις αντιαιμοπεταλιακές ιδιότητες της ναπροξένης.

Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και ΜΣΑΦ

Το ζήτημα της σκοπιμότητας ή της ακατάλληλης εξάλειψης της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού όσον αφορά την πρόληψη και τη θεραπεία της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ παραμένει ανοιχτό. Σύμφωνα με το Maastricht Consensus 2-2000, δεν είναι υποχρεωτικό, αλλά επιθυμητό πριν από την προγραμματισμένη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Αυτή η διάταξη αφορούσε τη μακροχρόνια θεραπεία με ΜΣΑΦ και η πιο τοξική είναι η λήψη ΜΣΑΦ για έως και ένα μήνα. Επιπλέον, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ρευματολογία (ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα) κατευθύνονται από τον γιατρό σε βραχυπρόθεσμα μαθήματα ΜΣΑΦ, δεδομένης της χονδροτοξικότητας των κύριων φαρμάκων αυτής της ομάδας. Τέλος, σε σχήματα εκρίζωσης που αποδείχθηκαν προφυλακτικά αποτελεσματικά σε ό,τι αφορά τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ, χρησιμοποιήθηκαν σκευάσματα βισμούθιου, το οποίο είναι ικανό να συσσωρεύεται στον γαστρικό βλεννογόνο και να διεγείρει τη σύνθεση προσταγλανδινών σε αυτόν.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η εμφάνιση δυσπεπτικών διαταραχών κατά τη διάρκεια θεραπείας με ΜΣΑΦ τριών εβδομάδων δεν εξαρτάται από την κατάσταση της Hp: μεταξύ ασθενών με οστεοαρθρίτιδα χωρίς ιστορικό πεπτικού έλκους, η συχνότητα της δυσπεψίας που σχετίζεται με ΜΣΑΦ ήταν 26% στους Hp-θετικούς και 19% σε ασθενείς με Hp-αρνητικούς που εξετάστηκαν. Η ίδια η γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ ανιχνεύθηκε με την ίδια συχνότητα - σε 41% και 36%, και η συχνότητα των ελκών ήταν συγκρίσιμη - 17% και 14%. Έτσι, η αρνητική επίδραση της ταυτόχρονης ελικοβακτηρίωσης στην ανεκτικότητα των ΜΣΑΦ με τη βραχυπρόθεσμη τακτική χρήση τους σε ασθενείς με έξαρση οστεοαρθρίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από μια πιθανή αύξηση της σύνθεσης προσταγλανδινών στον μολυσμένο με Hp γαστρικό βλεννογόνο, καθώς και από την πολυκατευθυντική επίδραση των φαρμάκων και της μόλυνσης στις διαδικασίες απόπτωσης και πολλαπλασιασμού σε αυτόν. Η πολυπλοκότητα της αλληλεπίδρασης μεταξύ αυτών των δύο παραγόντων γαστροδωδεκαδακτυλικής παθολογίας απαιτεί περαιτέρω μελέτη, λαμβάνοντας υπόψη τα στελέχη HP, τα χαρακτηριστικά των ΜΣΑΦ που χρησιμοποιούνται κ.λπ. Η απουσία νέας βλάβης στα εγγύτερα μέρη του στομάχου μετά την 4-5η ημέρα της θεραπείας με ΜΣΑΦ σε ασθενείς με λοίμωξη από Hp αντικρούει την υπόθεση της αρνητικής επίδρασης της ταυτόχρονης λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στην προσαρμογή του βλεννογόνου στις τοπικές βλαβερές επιδράσεις των ΜΣΑΦ.

Τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με ΜΣΑΦ γαστροπάθεια

Ποιες είναι οι τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με αναγνωρισμένη γαστροπάθεια ΜΣΑΦ; Οι πρώιμες υποκαρδιακές διαβρώσεις συνήθως δεν απαιτούν διακοπή των φαρμάκων. Εάν ανιχνευθούν ελκώδεις βλάβες σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας με ΜΣΑΦ, το πιο λογικό είναι να διακόψετε τα ΜΣΑΦ ή έναν αναστολέα COX-2 και να συνταγογραφήσετε έναν PPI σε μια τυπική δόση (στο μέλλον, μισοπροστόλη). Αυτά τα ίδια φάρμακα χρησιμοποιούνται όταν δεν είναι δυνατό να διακοπεί η λήψη ΜΣΑΦ. Στη θεραπεία της επαγόμενης από ΜΣΑΦ δυσπεψίας (ελλείψει γαστροπάθειας), επιτρέπεται η συνταγογράφηση PPI σε τυπική δόση (αλλά όχι μισοπροστόλη - τις πρώτες 2 εβδομάδες προκαλεί συχνά κοιλιακό άλγος και διάρροια, σε τέτοιες περιπτώσεις η μοναδική δόση των 200 mcg μειώνεται στο μισό και η εμφάνιση μετρορραγίας σε γυναίκες σε μετεμμηνόπαυση σας αναγκάζει να διακόψετε το φάρμακο). Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η λήψη μισοπροστόλης 4 εβδομάδων σε ημερήσια δόση 800 mcg στο πλαίσιο της απόσυρσης των ΜΣΑΦ συνοδεύτηκε από επούλωση του 89% των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών. Γαστρεντερικές επιπλοκές της θεραπείας για τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ με μισοπροστόλη σημειώθηκαν στο 29% των ασθενών, μετρορραγία - στο 11%. Η συμμόρφωση των ασθενών με συστάσεις για τήρηση ενός θεραπευτικού και προστατευτικού σχήματος και δίαιτας ήταν επαρκής για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των διαβρώσεων του άντρου, ενώ η επούλωση των ελκών παρατηρήθηκε μόνο στο 67% των περιπτώσεων.

Παρουσιάζουμε μια κλινική περίπτωση που καταδεικνύει μια μακροχρόνια (1996-2003) παρατήρηση του ασθενούς R., που γεννήθηκε το 1951. Ενδείξεις για θεραπεία με ΜΣΑΦ είναι πρωτοπαθής πολυοστεοάρθρωση με βλάβη στις άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών, των γονάτων και των αστραγάλων, πρώτες μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις, οζώδης μορφή (κόμβοι Heberden) με ταχέως προοδευτική πορεία, ακτινολογικό στάδιο ΙΙ, υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα (ελαφρώς/μέτρια, σοβαρή, ανθεκτικό στην παρακεταμόλη), στάδιο Ι FNS. Συνοδός παθολογία: χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα σχετιζόμενη με το ελικοβακτηρίδιο, χολολιθίαση (κλινικό στάδιο), χρόνια λιπώδης χολοκυστίτιδα, ουρολιθίαση, δευτεροπαθής χρόνια πυελονεφρίτιδα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 0, αρτηριακή υπέρταση σταδίου Ι. Στο πλαίσιο των βραχυπρόθεσμων μαθημάτων Voltaren σε ημερήσια δόση 75 mg, αναπτύχθηκαν πολλαπλές ασυμπτωματικές οξείες διαβρώσεις του άντρου του στομάχου και ως εκ τούτου το 1999 άλλαξε η τεχνική της θεραπείας με ΜΣΑΦ. Κατά την επόμενη έξαρση της αρθρίτιδας, μαζί με ΜΣΑΦ, συνιστάται η χορήγηση μελοξικάμης 75 mg/ημέρα. Την 5η ημέρα της θεραπείας, πραγματοποιήθηκε προγραμματισμένη ενδοσκόπηση και εντοπίστηκαν πολλαπλές υποκαρδιακές διαβρώσεις, οι οποίες επουλώθηκαν με τη συνέχιση της θεραπείας με μελοξικάμη. Στη συνέχεια, η ασφαλέστερη μέθοδος του ασθενούς αποδείχθηκε ότι ήταν η παραπάνω περιγραφείσα μέθοδος διαδοχικής χορήγησης εντερικής δικλοφενάκης με μετάβαση από την 5η ημέρα στη μελοξικάμη. Τον Φεβρουάριο του 2003, μετά από επιμονή του ασθενούς, πραγματοποιήθηκε εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (7ήμερη τριπλή θεραπεία - κλαριθρομυκίνη, αμοξικιλλίνη, ομεπραζόλη), η αποτελεσματικότητά της επιβεβαιώθηκε τον Απρίλιο του 2003 με τεστ αναπνοής (ORD = 0,7‰) . Μια προσπάθεια θεραπείας με δικλοφενάκη σε ασφαλή δόση (75 mg/ημέρα) τον Σεπτέμβριο του 2003 οδήγησε στην ανάπτυξη γαστροπάθειας ΜΣΑΦ τη 16η ημέρα χορήγησης (οξύ επιφανειακό έλκος άντρου - διαμέτρου 0,7 cm). Επί του παρόντος, ο ασθενής εξακολουθεί να παρακολουθείται από εμάς· η βασική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας πραγματοποιείται με θειική χονδροϊτίνη και σύντομοι κύκλοι θεραπείας με ΜΣΑΦ με νιμεσουλίδη σε συνδυασμό με ομεπραζόλη.

Βιβλιογραφία

1. ΟΠΩΣ ΚΑΙ. Svintsitsky ΜΣΑΦ γαστροδωδεκαδακτυλοπάθεια σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα: χαρακτηριστικά διάγνωσης, πρόληψης και θεραπείας / Scientific and Practical Rheumatology, 2002, No. 3, p. 26-31.
2. Επιλεγμένες διαλέξεις για την κλινική ρευματολογία / επιμ. V.A. Nasonova, N.V. Vuntchuka, M., Medicine, 2001, 272 p.
3. Ορθολογική φαρμακοθεραπεία ρευματικών παθήσεων: οδηγός για επαγγελματίες / επιμέλεια. εκδ. V.A. Nasonova, Ε.Α. Nasonova, M., Litterra, 2003, 507 p.

Γαστροπάθεια ΜΣΑΦείναι μια στομαχική νόσος που προκαλείται από μακροχρόνια ανεξέλεγκτη θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα σε δισκία, αλοιφές και τζελ. Η κλίμακα του προβλήματος αποδεικνύεται από το γεγονός ότι στον κόσμο περισσότερο από το 20% των ατόμων άνω των 65 ετών χρησιμοποιούν φάρμακα ΜΣΑΦ για πόνους στους μύες και τις αρθρώσεις.

Και αυτός ο αριθμός ισχύει μόνο για στατιστικά, δηλαδή, συνταγογραφούμενα φάρμακα. Και ακόμη και οι στατιστικές δεν γνωρίζουν πόσα αντιφλεγμονώδη φάρμακα για τον πόνο λαμβάνονται χωρίς συνταγή γιατρού. Αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται χωρίς ιατρική συνταγή 7 φορές πιο συχνά από ό,τι συνταγογραφείται από γιατρό.

Το θέμα φαίνεται σχετικό επίσης επειδή η δουλειά της ντάτσας είναι σε πλήρη εξέλιξη και οι όμορφες γυναίκες, στην προσπάθειά τους για τελειότητα στο σπίτι και στον κήπο, μερικές φορές κάνουν κατάχρηση αντιφλεγμονωδών αλοιφών.

Αιτίες και μηχανισμός της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ

Τα τελευταία χρόνια, έχει διαπιστωθεί ότι κατά τη λήψη οποιωνδήποτε φαρμάκων ΜΣΑΦ, παθολογικές αλλαγές που προκαλούν την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων γαστρίτιδας.

Αυτή η ασθένεια αναφέρεται σε γαστρίτιδα που προκαλείται από χημικά ή φάρμακα. Η γαστροπάθεια ΜΣΑΦ (ΜΣΑΦ) είναι ένα επείγον πρόβλημα που έχει προκύψει λόγω της ευρείας χρήσης αντιφλεγμονωδών μη στεροειδών φαρμάκων.

Γαστροπάθεια ΜΣΑΦονομάζεται έτσι με τη συντομογραφία του ονόματος του φαρμάκου - μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή παράγοντες. Στην τελευταία περίπτωση, η ασθένεια ονομάζεται NSAID gastropathy ή NSAID gastropathy, όπως οι αγγλόφωνοι γιατροί αποκαλούν αυτήν την ασθένεια.

Αυτοί οι όροι υποδηλώνουν ένα ολόκληρο σύμπλεγμα παθολογικών αλλαγών στο εσωτερικό επιθήλιο του στομάχου, το οποίο συμβαίνει υπό την επίδραση των ΜΣΑΦ. Το πρόβλημα με αυτή την ασθένεια είναι η καθυστερημένη αναγνώριση.

Οι παθήσεις του στομάχου συνδέονται συνήθως με από του στόματος φάρμακα. Πιστεύεται ότι η τοπική χρήση αλοιφών για εξωτερική χρήση δεν προκαλεί βλάβη στο σώμα.

Τα προϊόντα είναι πραγματικά ασφαλή μόνο εάν χρησιμοποιούνται χωρίς να παραβιάζονται οι οδηγίες χρήσης. Η μακροχρόνια χρήση αντιφλεγμονωδών αλοιφών χωρίς συνταγή γιατρού και χωρίς ιατρική επίβλεψη μπορεί να προκαλέσει παθολογία του στομάχου.

Αυτό σημαίνει ότι τα ενεργά συστατικά του φαρμάκου εξακολουθούν να εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος και να επηρεάζουν τις διαδικασίες στο σώμα. Η παραγωγή βλέννας και διττανθρακικών στο στομάχι μειώνεται. Αυτό συμβάλλει στην αύξηση της οξύτητας και στην εμφάνιση ελκογένεσης.

Επιπλέον, οι ασθενείς δεν συνδέουν αυτά τα δύο φαινόμενα, αλλά συνεχίζουν να αλείφουν τα πονεμένα γόνατά τους και άλλα κατεστραμμένα μέρη του σώματος με αντιφλεγμονώδεις αλοιφές, επιδεινώνοντας τη νόσο.

Ποιες αλοιφές περιέχουν ΜΣΑΦ

Ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων με διάφορα δραστικά συστατικά παράγεται για τη θεραπεία του πόνου των μυών και των αρθρώσεων, συμπεριλαμβανομένων:

* ασπιρίνη

* δικλοφενάκη – Voltaren, Diclofenac;

* ιβουπροφαίνη – γέλη Nurofen, αλοιφή Dolgit;

* ινδομεθακίνη – Indovazin, Indomethacin;

* πιροξικάμη - Finalgel;

* νιμεσουλίδη - Nise;

* κετοπροφαίνη – Ketonal, Fastum.

Γιατί η χρήση αλοιφών με ΜΣΑΦ μπορεί να καταστρέψει το στομάχι
Όλοι οι τύποι φαρμάκων που περιέχουν ΜΣΑΦ λειτουργούν με παρόμοιο τρόπο. Καταστέλλουν τη δραστηριότητα των κυκλοοξυγενασών (COX) - ενζύμων που είναι απαραίτητα για τις φλεγμονώδεις διαδικασίες και τις διαδικασίες αποκατάστασης (αναγέννησης).

Η καταστολή της δραστηριότητας αυτών των ενζύμων μειώνει την παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, γι' αυτό μειώνεται η φλεγμονή και η ερυθρότητα και το πρήξιμο γύρω από τη φλεγμονώδη άρθρωση ή μυ εξαφανίζονται.

Αλλά αυτός ο ίδιος μηχανισμός καταστολής της δραστηριότητας των κυκλοοξυγενασών επηρεάζει αρνητικά την πεπτική οδό, όπου αυτά τα ένζυμα είναι απαραίτητα για τις διαρκώς εμφανιζόμενες διαδικασίες αναγέννησης της επιθηλιακής μεμβράνης που επενδύει τα όργανα του πεπτικού συστήματος.

Με έλλειψη κυκλοοξυγενάσης, δηλαδή COX 1, εμφανίζεται βλάβη και εξέλκωση της βλεννογόνου μεμβράνης. Στη συνέχεια ο ασθενής εμφανίζει κλινικά συμπτώματα που θυμίζουν οξεία γαστρίτιδα.

Ποια είναι η δυσκολία της διάγνωσης;

Η δυσκολία στην ανακάλυψη της αιτίας αυτού του πόνου είναι ότι όταν χρησιμοποιείτε την αλοιφή χωρίς συνταγή γιατρού, παραβιάζοντας τις οδηγίες, ένα άτομο που υποφέρει από πόνο στις αρθρώσεις μερικές φορές:

* Είμαι σίγουρος ότι η αλοιφή δεν διεισδύει στο στομάχι και επομένως δεν προκαλεί βλάβη.

* θεωρεί επικίνδυνες τις αλοιφές με ορμονικά συστατικά και αν αυτό το συστατικό λείπει στη σύνθεση, τότε δεν διαβάζει τις οδηγίες ή τις διαβάζει απρόσεκτα.

Ένα λάθος που είναι γεμάτο με έλκος στομάχου, εσωτερική αιμορραγία από τα έντερα με θανατηφόρο αποτέλεσμα εάν ο ασθενής δεν προσέξει τις οδηγίες χρήσης δεν αποτελεί πλήρη κίνδυνο:

* μακροχρόνια ανεξέλεγκτη θεραπεία των ΜΣΑΦ με αλοιφές και τζελ.

* θεραπεία μεγάλης περιοχής δέρματος.

* εφαρμογή αλοιφής κάτω από τον επίδεσμο.

Όλες οι παραπάνω παραβιάσεις της χρήσης αλοιφών ΜΣΑΦ προκαλούν την εμφάνιση συστηματικές επιδράσεις, οι οποίες εκδηλώνονται με βλάβη στα εσωτερικά όργανα όταν τα δραστικά συστατικά διεισδύουν στο αίμα.

Θα ήθελα ιδιαίτερα να σημειώσω τον κίνδυνο να ζεσταίνονται οι κομπρέσες χρησιμοποιώντας αντιφλεγμονώδεις αλοιφές. Φυσικά, αν ξαφνικά μετά από ένα κατόρθωμα τοκετού στα κρεβάτια του κήπου πονάει η πλάτη σας, τότε σίγουρα χρειάζεται θεραπεία. Και συμπεριλαμβανομένων θερμαντικών κομπρέσων, αλοιφών ΜΣΑΦ, ζεστών κασκόλ.

Η αλοιφή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται καθημερινά. Δεν πρέπει να κάνετε τη χρήση της αλοιφής ΜΣΑΦ συνήθεια, όπως ο πρωινός καφές. Η αλοιφή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μικρό χρονικό διάστημα, σύμφωνα με τις οδηγίες. Και αν δεν βοηθήσει, τότε σταματήστε τη θεραπεία με την αλοιφή και φροντίστε να δείτε έναν γιατρό.

Συμπτώματα γαστροπάθειας ΜΣΑΦ

Στα συμπτώματα Γαστροπάθεια που προκαλείται από ΜΣΑΦσχετίζομαι:

* ναυτία, έλλειψη όρεξης, έμετος.

* παραβίαση, έλλειψη γεύσης του φαγητού.

* κοιλιακό άλγος;

* φούσκωμα, μετεωρισμός?

* οξεία κολίτιδα

* έξαρση υφιστάμενων εντερικών παθήσεων.

Έμμεσα σημάδια ανάπτυξης έλκους στομάχου μπορεί να είναι η ξαφνική απώλεια βάρους, η έλλειψη όρεξης, η αναιμία και η ζάλη όταν σηκώνεστε απότομα.

Πρέπει επίσης να γνωρίζετε ποια συμπτώματα υποδηλώνουν πιθανή ξαφνική γαστρική διάτρηση, όπως:

* αδυναμία?

* ιδρώνοντας;

* χλωμό δέρμα;

Χαρακτηριστικά της νόσου

Η ιδιαιτερότητα της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ είναι ότι η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν αντιστοιχεί πάντα στην πραγματική κατάσταση του γαστρικού βλεννογόνου. Σοβαρές γαστρικές διαταραχές μπορεί να εμφανιστούν με σχεδόν αμετάβλητο βλεννογόνο. Αντίθετα, τα συμπτώματα της παθολογίας του βλεννογόνου μπορεί να απουσιάζουν εντελώς, αλλά η παθολογία μπορεί να είναι πολύ έντονη και να απειλεί τον ασθενή με έλκη και διάτρηση.

Τα συμπτώματα της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ δεν εμφανίζονται σε όλους τους ασθενείς. Στο 50% των περιπτώσεων, η παθολογία του γαστρικού βλεννογόνου αναπτύσσεται σταδιακά, εκδηλώνεται αμέσως ως το πιο επικίνδυνο σημάδι - εσωτερική αιμορραγία του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Αυτή η κατάσταση, που εμφανίζεται ξαφνικά, είναι πραγματικά απειλητική για τη ζωή. Διάβρωση και έλκη σχηματίζονται όχι μόνο στο στομάχι. Η βλεννογόνος μεμβράνη οποιουδήποτε τμήματος του πεπτικού σωλήνα δέχεται επίθεση.

Αλλά πιο συχνά, το ανώτερο τμήμα του πεπτικού συστήματος επηρεάζεται σε ηλικιωμένους.

Ποιος κινδυνεύει

Σε κίνδυνο:

* ηλικιωμένοι

* άτομα που πάσχουν από έλκη του πεπτικού σωλήνα οποιουδήποτε μέρους.

* Κάπνισμα και χρήστες αλκοόλ.

* μολυνθεί από το βακτήριο Helicobacter pylori.

Ο κίνδυνος αυξάνεται Γαστροπάθεια ΜΣΑΦμε διάρκεια θεραπείας άνω των 3 μηνών. Η πιθανότητα γαστρικής βλάβης αυξάνεται εάν η θεραπεία με ΜΣΑΦ συνδυαστεί με τη χρήση αντιπηκτικών και γλυκοκορτικοστεροειδών.

Από όλους τους αναφερόμενους κινδύνους εμφάνισης γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ, πρωταρχική σημασία έχει η διάρκεια χρήσης αλοιφών ή δισκίων χωρίς συνταγή γιατρού. Ένας παράγοντας κινδύνου όπως η υψηλή δόση του φαρμάκου είναι καθοριστικής σημασίας για την εμφάνιση διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του στομάχου.

Ο ασθενής μπορεί να υπερβεί τη δόση της αλοιφής εάν:

* αντιμετωπίζει μια περιοχή μεγαλύτερη από την επώδυνη περιοχή.

* εφαρμόζει αλοιφή πιο συχνά από ό, τι υποδεικνύεται στις οδηγίες.

* χρησιμοποιεί αλοιφή καθημερινά για περισσότερο από 3 μήνες.

* χρησιμοποιεί το προϊόν εδώ και χρόνια, αν και όχι καθημερινά.

* χρησιμοποιεί αλοιφή ως βάση για κομπρέσα - καλύπτει την υπό θεραπεία περιοχή με μεμβράνη ή κερί, τη μονώνει και την αφήνει όλη τη νύχτα.

Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο.

Στατιστική

Τις περισσότερες φορές, αλοιφές και δισκία με ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται από ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα και ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε ασθενείς αυτής της ομάδας που έλαβαν θεραπεία για περισσότερο από 3 μήνες, γαστρικό έλκος

εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων, το δωδεκαδάκτυλο - στο 10% των περιπτώσεων.

Στις ΗΠΑ, όπου τηρούνται ακριβή στατιστικά στοιχεία για αυτήν την ασθένεια, 7 χιλιάδες άνθρωποι πεθαίνουν ετησίως από γαστροπάθεια ΜΣΑΦ και 70 χιλιάδες νοσηλεύονται.

Πώς να αντιμετωπίσετε τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ

Αυτή η ασθένεια προκαλεί ξαφνική αιμορραγία και καρδιακή κατάρρευση εάν ο ασθενής δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Κάθε άτομο που έχει λάβει θεραπεία με ΜΣΑΦ σε δισκία ή αλοιφές για μεγάλο χρονικό διάστημα θα πρέπει να υποθέσει ότι έχει γαστροπάθεια ΜΣΑΦ και να υποβληθεί σε εξέταση από γαστρεντερολόγο.

Για να αποτρέψετε το σχηματισμό και τη διάτρηση ελκών στην πεπτική οδό, εάν εμφανιστούν συμπτώματα αυτής της νόσου, πρέπει να σταματήσετε να παίρνετε ΜΣΑΦ. Εάν αυτό γίνει έγκαιρα, τότε ακόμη και ένα τόσο απλό μέτρο μπορεί να είναι αρκετό για την αποκατάσταση των λειτουργιών του στομάχου.

Εάν τα συμπτώματα της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ δεν εξαφανιστούν μετά τη διακοπή του φαρμάκου, τότε θα πρέπει να επισκεφτείτε έναν γιατρό που θα συνταγογραφήσει θεραπεία για τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ και θα υποδείξει μέτρα για την πρόληψη αυτής της κατάστασης.

Για θεραπεία, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει Cimetidine, Ranitidine, Omeprazole, Maalox, Rennie. Και για να αποφευχθεί η γαστροπάθεια από ΜΣΑΦ, οποιεσδήποτε μορφές δοσολογίας που περιέχουν αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορούν να ληφθούν μόνο ακολουθώντας τις συστάσεις του γιατρού, χωρίς να παραβιάζονται οι οδηγίες χρήσης.

Προτείνω, αγαπητοί αναγνώστες, να παρακολουθήσετε επιπλέον ένα εκπαιδευτικό βίντεο για το θέμα των αιτιών και της πρόληψης Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ .

Υγεία σε όλους!

Σπίτι » Ασθένειες » Θεραπεία γαστροπάθειας με ΜΣΑΦ. Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ: κατάσταση του προβλήματος. Θεραπεία της γαστροπάθειας που προκαλείται από ΜΣΑΦ